Borang Pematuhan Sekali untuk Pelepas Pergigian – Lampiran III

SAMPLE

LAPORAN PEMATUHAN SEKALI UNTUK PELEPASAN PERGIGIAN

untuk Mematuhi 40 CFR 441.50

Garis Panduan dan Piawaian Had Efluen untuk Kategori Pejabat Pergigian

Arahan:

Berikut ialah contoh borang yang mengandungi maklumat minimum kemudahan pergigian mesti diserahkan dalam laporan pematuhan sekali sahaja seperti yang dikehendaki oleh Garis Panduan dan Piawaian Had Efluen untuk Kategori Pejabat Pergigian (“Peraturan Amalgam Pergigian”). Sesetengah kemudahan pergigian tidak perlu menyerahkan laporan pematuhan sekali sahaja. Lihat bahagian kebolehgunaan (§ 441.10) untuk menentukan sama ada kemudahan anda perlu mengemukakan laporan pematuhan sekali sahaja.

Nota kepada kemudahan pergigian: Jangan isi dan serahkan borang ini melainkan diarahkan berbuat demikian oleh Pihak Berkuasa Kawalan anda. Sila hubungi Pihak Berkuasa Kawalan anda untuk menentukan borang yang hendak digunakan. Pihak Berkuasa Kawalan anda mungkin utiliti air sisa anda, agensi air sisa negeri anda atau Pejabat Serantau EPA AS. Untuk bantuan dalam menentukan Pihak Berkuasa Kawalan anda, sila lihat tapak web EPA: www.epa.gov/eg/dental-efluent-guidelines.

Maklumat umum

Nama Kemudahan
Alamat Fizikal Kemudahan Pergigian
bandar:					Negeri:		Zip:
Alamat Surat Menyurat
bandar:					Negeri:		Zip:
Hubungan Kemudahan
telefon:			E-mel:
Nama Pemilik:
Nama Operator jika berbeza daripada Pemilik:

Kebolehgunaan: Sila Pilih Salah Satu Daripada Berikut

☐	Kemudahan ini adalah pelepasan pergigian tertakluk kepada peraturan ini (40 CFR Bahagian 441) dan ia meletakkan atau membuang amalgam pergigian. Lengkapkan bahagian A, B, C, D dan E
☐	Kemudahan ini adalah pelepasan pergigian yang tertakluk kepada peraturan ini dan (1) ia tidak meletakkan amalgam pergigian, dan (2) ia tidak mengeluarkan amalgam kecuali dalam kecemasan terhad atau keadaan tidak dirancang dan tidak dijangka. Lengkapkan bahagian E sahaja
(Ajuga, pilih jika berkenaan) Pemindahan Hak Milik (§ 441.50(a)(4))
☐	Kemudahan ini adalah pelepasan pergigian tertakluk kepada peraturan ini (40 CFR Bahagian 441), dan sebelum ini ia telah menyerahkan laporan pematuhan sekali sahaja. Kemudahan ini menyerahkan Laporan Pematuhan Satu Kali baharu kerana pemindahan hak milik seperti yang dikehendaki oleh § 441.50(a)(4).

Bahagian A

Penerangan Kemudahan

Jumlah bilangan kerusi:
Jumlah bilangan kerusi di mana amalgam mungkin terdapat dalam air sisa yang terhasil (iaitu, kerusi tempat amalgam boleh diletakkan atau dikeluarkan):
Perihalan mana-mana pemisah amalgam atau peranti yang setara yang sedang dikendalikan:
YA ☐	TIDAK ☐	Kemudahan itu mengeluarkan air sisa proses amalgam sebelum 14 Julai 2017 di bawah sebarang pemilikan.

Bahagian B

Perihalan Pemisah Amalgam atau Peranti Setara

☐	Kemudahan pergigian telah memasang satu atau lebih pemisah amalgam yang mematuhi ISO 11143 (atau ANSI/ADA 108-2009) (atau peranti yang setara) yang menangkap semua amalgam yang mengandungi sisa pada bilangan kerusi berikut di mana peletakan atau pengalihan amalgam mungkin berlaku:				Kerusi:
☐	Kemudahan pergigian dipasang sebelum 14 Jun 2017 satu atau lebih pemisah amalgam sedia ada yang tidak memenuhi keperluan § 441.30(a)(1)(i) dan (ii) pada bilangan kerusi berikut di mana peletakan atau pengalihan amalgam mungkin berlaku:				Kerusi:
	Saya faham bahawa pemisah tersebut mesti diganti dengan satu atau lebih pemisah amalgam (atau peranti yang setara) yang memenuhi keperluan § 441.30(a)(1) or § 441.30(a)(2), selepas hayat berguna mereka tamat, dan selewat-lewatnya pada 14 Jun 2027, yang mana lebih awal.
Membuat		model		Tahun pemasangan
☐	Kemudahan saya mengendalikan peranti yang setara.
Membuat		model	Tahun pemasangan	Purata kecekapan penyingkiran peranti yang setara, seperti yang ditentukan mengikut § 441.30(a)(2)i- iii.

Bahagian C

Reka Bentuk, Operasi dan Penyelenggaraan Pemisah Amalgam/Peranti Setara

☐	YA		Saya memperakui bahawa pemisah amalgam (atau peranti yang setara) direka bentuk dan akan dikendalikan dan diselenggara untuk memenuhi keperluan dalam § 441.30 or § 441.40.
Pembekal perkhidmatan pihak ketiga berada di bawah kontrak dengan kemudahan ini untuk memastikan operasi dan penyelenggaraan yang betul mengikut § 441.30 or § 441.40.
					☐	YA	Nama pembekal perkhidmatan pihak ketiga (cth. Nama Syarikat) yang mengekalkan pemisah amalgam atau peranti yang setara (jika berkenaan):
☐	TIDAK	Jika tiada, berikan penerangan tentang amalan yang digunakan oleh kemudahan untuk memastikan operasi dan penyelenggaraan yang betul mengikut § 441.30 or § 441.40.
					Huraikan amalan:

Bahagian D

Pensijilan Amalan Pengurusan Terbaik (BMP).

☐

Penyahcas pergigian yang dinamakan di atas sedang melaksanakan BMP berikut seperti yang dinyatakan dalam § 441.30(b) or § 441.40 dan akan terus berbuat demikian. Amalgam sisa termasuk, tetapi tidak terhad kepada, amalgam pergigian daripada perangkap sisi kerusi, skrin, penapis pam vakum, alatan pergigian, kuspidor atau peranti pengumpulan, tidak boleh dibuang ke kerja-kerja rawatan milik awam (cth, sistem kumbahan perbandaran). Talian air unit pergigian, perangkap sisi kerusi dan talian vakum yang menyalurkan air sisa proses amalgam ke kerja-kerja rawatan milik awam (cth, sistem kumbahan perbandaran) tidak boleh dibersihkan dengan pembersih pengoksidaan atau berasid, termasuk tetapi tidak terhad kepada peluntur, klorin, iodin dan peroksida yang mempunyai pH lebih rendah daripada 6 atau lebih daripada 8 (iaitu pembersih merkuri yang boleh meningkatkan merkuri).

Bahagian E

Penyata Pensijilan

untuk § 441.50(a)(2), Laporan Pematuhan Satu Kali mesti ditandatangani dan disahkan oleh pegawai korporat yang bertanggungjawab, rakan kongsi am atau pemilik jika kemudahan pergigian itu adalah perkongsian atau milikan tunggal, atau wakil yang diberi kuasa sewajarnya mengikut keperluan § 403.12(l).
“Saya seorang pegawai korporat yang bertanggungjawab, rakan kongsi am atau pemilik (jika kemudahan itu adalah perkongsian atau pemilikan tunggal), atau wakil yang diberi kuasa sewajarnya mengikut keperluan § 403.12(l) kemudahan pergigian yang dinamakan di atas, dan memperakui di bawah penalti undang-undang bahawa dokumen ini dan semua lampiran disediakan di bawah arahan atau penyeliaan saya mengikut sistem yang direka untuk memastikan kakitangan yang berkelayakan mengumpul dan menilai maklumat yang diserahkan dengan betul. Berdasarkan pertanyaan saya terhadap orang atau orang yang menguruskan sistem, atau orang yang bertanggungjawab secara langsung untuk mengumpulkan maklumat, maklumat yang dikemukakan adalah, sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya, benar, tepat dan lengkap. Saya sedar bahawa terdapat penalti yang ketara untuk menyerahkan maklumat palsu, termasuk kemungkinan denda dan penjara kerana mengetahui pelanggaran.”
Nama Wakil Sah (cetak nama):
telefon:		E-mel:
Tandatangan Wakil Sah		Tarikh

Tempoh Pengekalan; tetapi § 441.50(a)(5)

Selagi kemudahan Pergigian tertakluk kepada bahagian ini beroperasi, atau sehingga pemilikan dipindahkan, kemudahan Pergigian atau ejen atau wakil kemudahan pergigian mesti mengekalkan Laporan Pematuhan Sekaligus ini dan menyediakannya untuk pemeriksaan sama ada dalam bentuk fizikal atau elektronik.