Amalgam gigi telah digunakan untuk memulihkan gigi selama hampir dua ratus tahun, dan keraguan mengenai percanggahan jelas dalam menyediakan perkhidmatan rawatan kesihatan dengan bahan yang mengandungi merkuri terus berlanjut sepanjang masa. Selalu ada aliran arus dalam profesi pergigian sentimen anti-amalgam, gerakan "bebas merkuri". Walaupun ekspresi sentimen itu telah berkembang dalam beberapa tahun kebelakangan ini kerana semakin mudah untuk mencapai pergigian restoratif yang baik dengan komposit, sikap umum doktor gigi terhadap amalgam dapat diringkaskan sebagai "tidak ada yang salah dengannya secara ilmiah, kita tidak menggunakannya begitu banyak lagi. "

Untuk bertanya sama ada sesuatu yang salah atau tidak secara ilmiah dengan amalgam, seseorang mesti melihat literatur yang luas mengenai pendedahan, toksikologi dan penilaian risiko merkuri. Sebahagian besarnya terletak di luar sumber maklumat yang sering didedahkan oleh doktor gigi. Malah banyak literatur mengenai pendedahan merkuri dari amalgam terdapat di luar jurnal pergigian. Pemeriksaan literatur yang diperluas ini dapat menjelaskan beberapa anggapan yang telah dibuat oleh pergigian mengenai keselamatan amalgam, dan dapat membantu menjelaskan mengapa beberapa doktor gigi terus-menerus membantah penggunaan amalgam dalam pergigian restoratif.

Sekarang tidak ada yang mempertikaikan bahawa amalgam gigi melepaskan merkuri logam ke persekitarannya pada kadar tertentu, dan akan menarik untuk meringkaskan sebentar beberapa bukti untuk pendedahan itu. Toksikologi merkuri terlalu luas subjek untuk artikel pendek, dan dikaji secara menyeluruh di tempat lain. Subjek penilaian risiko, bagaimanapun, langsung menuju ke perdebatan mengenai apakah amalgam selamat, atau tidak, untuk penggunaan yang tidak terhad pada populasi pada umumnya.

Apa Jenis Logam dalam Amalgam Pergigian?

Kerana ia adalah campuran sejuk, amalgam tidak dapat memenuhi definisi aloi, yang mesti merupakan campuran logam yang terbentuk dalam keadaan lebur. Ia juga tidak dapat memenuhi definisi sebatian ion seperti garam, yang mesti mempunyai pertukaran elektron yang menghasilkan kisi ion bermuatan. Ia paling sesuai dengan definisi koloid antara logam, atau emulsi pepejal, di mana bahan matriks tidak bertindak balas sepenuhnya, dan dapat dipulihkan. Gambar 1 menunjukkan mikrograf sampel metalurgi digilap amalgam gigi yang telah terkesan oleh probe mikroskopik. Pada setiap titik tekanan, titisan merkuri cair diperah keluar. ¹

Haley (2007)² diukur pembebasan merkuri secara in-vitro dari sampel tumpahan tunggal Tytin®, Dispersalloy®, dan Valiant®, masing-masing dengan luas permukaan 1 cm2. Setelah penyimpanan sembilan puluh hari untuk membolehkan reaksi pengaturan awal selesai, sampel ditempatkan dalam air suling pada suhu bilik, 23˚C, dan tidak digegarkan. Air suling diubah dan dianalisis setiap hari selama 25 hari, menggunakan Nippon Direct Mercury Analyzer. Merkuri dilepaskan dalam keadaan ini pada kadar 4.5-22 mikrogram setiap hari, per sentimeter persegi. Chew (1991)³ melaporkan bahawa merkuri larut dari amalgam ke dalam air suling pada suhu 37˚C pada kadar hingga 43 mikrogram sehari, sementara Gross dan Harrison (1989)⁴ melaporkan 37.5 mikrogram sehari dalam penyelesaian Ringer.

Taburan Merkuri Gigi di Seluruh Badan

Banyak kajian, termasuk kajian autopsi, menunjukkan kadar merkuri yang lebih tinggi dalam tisu manusia dengan tampalan amalgam, berbanding dengan yang tidak terdedah sama. Peningkatan beban amalgam dikaitkan dengan peningkatan kepekatan merkuri di udara yang dihembuskan; air liur; darah; najis; air kencing; pelbagai tisu termasuk hati, ginjal, kelenjar pituitari, otak, dan lain-lain; cecair amniotik, darah tali pusat, plasenta dan tisu janin; kolostrum dan susu ibu.⁵

Eksperimen paling grafik dan klasik yang menunjukkan taburan merkuri in-vivo dari tampalan amalgam adalah "kajian domba dan monyet" yang terkenal dari Hahn, et. al. (1989 dan 1990).^6,7 Seekor domba yang hamil diberi dua belas tambalan amalgam oklusal yang ditandai dengan radioaktif ²⁰³Hg, unsur yang tidak ada di alam semula jadi, dan mempunyai separuh hayat 46 hari. Tambalan diukir dari oklusi, dan mulut haiwan itu terus dibungkus dan dibilas untuk mengelakkan menelan lebihan bahan semasa operasi. Selepas tiga puluh hari, ia dikorbankan. Merkuri radioaktif terkonsentrasi di hati, ginjal, saluran pencernaan dan tulang rahang, tetapi setiap tisu, termasuk tisu janin, mendapat paparan yang dapat diukur. Autoradiogram seluruh haiwan, setelah gigi dicabut, ditunjukkan pada gambar 2.

Percubaan domba dikritik karena menggunakan binatang yang makan dan dikunyah dengan cara yang pada dasarnya berbeda dari manusia, sehingga kelompok tersebut mengulangi eksperimen tersebut dengan menggunakan monyet, dengan hasil yang sama.

25 Skare I, Engqvist A. Pendedahan manusia terhadap merkuri dan perak yang dilepaskan dari pemulihan gigi amalgam. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.

Peranan Penilaian Risiko 

Bukti pendedahan adalah satu perkara, tetapi jika “dos menjadikan racun,” seperti yang sering kita dengar mengenai pendedahan merkuri dari amalgam pergigian, penentuan tahap pendedahan beracun dan bagi siapa wilayah risiko penilaian. Penilaian risiko adalah sekumpulan prosedur formal yang menggunakan data yang tersedia dalam literatur ilmiah, untuk mengusulkan tahap pendedahan yang mungkin dapat diterima dalam keadaan tertentu, kepada pihak berkuasa yang bertanggung jawab untuk pengurusan risiko. Ini adalah proses yang biasa digunakan dalam bidang kejuruteraan, kerana, sebagai contoh, jabatan kerja awam perlu mengetahui kebarangkalian jambatan gagal di bawah muatan sebelum menetapkan had berat di atasnya.

Terdapat sebilangan agensi yang bertanggungjawab untuk mengatur pendedahan manusia terhadap bahan toksik, FDA, EPA, dan OSHA, antaranya. Semuanya bergantung pada prosedur penilaian risiko untuk menetapkan had residu yang dapat diterima untuk bahan kimia, termasuk merkuri, pada ikan dan makanan lain yang kita makan, air yang kita minum dan di udara yang kita hirup. Agensi-agensi ini kemudian menetapkan had yang boleh diberlakukan secara sah terhadap pendedahan manusia yang dinyatakan dengan pelbagai nama, seperti had pendedahan peraturan (REL), dos rujukan (RfD), kepekatan rujukan (RfC), had harian yang boleh diterima (TDL), dll., semuanya bermaksud perkara yang sama: berapa banyak pendedahan yang dibenarkan dalam keadaan yang dipertanggungjawabkan oleh agensi ini. Tahap yang dibenarkan ini mestilah satu tahap di mana terdapat jangkaan tiada hasil kesihatan yang negatif dalam populasi yang dilindungi di bawah peraturan.

Menubuhkan REL

Untuk menggunakan kaedah penilaian risiko untuk kemungkinan ketoksikan merkuri dari amalgam pergigian, kita harus menentukan dos merkuri yang terdedah kepada orang dari isinya, dan membandingkannya dengan standard keselamatan yang ditetapkan untuk jenis pendedahan tersebut. Toksikologi merkuri menyedari bahawa kesannya pada tubuh sangat bergantung pada spesies kimia yang terlibat, dan cara pendedahannya. Hampir semua kerja mengenai ketoksikan amalgam mengandaikan bahawa spesies toksik utama yang terlibat adalah wap merkuri logam (Hg˚) yang dikeluarkan oleh tambalan, disedut ke dalam paru-paru dan diserap pada kadar 80%. Spesies dan laluan lain diketahui terlibat, termasuk merkuri logam yang dilarutkan dalam air liur, zarah yang terurai dan produk kakisan yang ditelan, atau metil merkuri yang dihasilkan dari Hg˚ oleh bakteria usus. Lebih banyak jalan eksotik telah dikenalpasti, seperti penyerapan Hg˚ ke otak melalui epitel penciuman, atau pengangkutan merkuri aksonal yang mundur dari tulang rahang ke otak. Pendedahan ini sama ada dari kuantiti yang tidak diketahui, atau dianggap mempunyai ukuran yang jauh lebih rendah daripada penyedutan mulut, jadi sebahagian besar penyelidikan mengenai amalgam merkuri telah tertumpu di sana.

Sistem saraf pusat dianggap sebagai organ sasaran yang paling sensitif untuk pendedahan wap merkuri. Kesan toksik pada buah pinggang dan paru-paru dianggap mempunyai tahap pendedahan yang lebih tinggi. Kesan yang disebabkan oleh hipersensitiviti, autoimun dan mekanisme jenis alergi lain tidak dapat dipertimbangkan oleh model tindak balas dos, (yang menimbulkan persoalan, betapa jarangnya alergi terhadap merkuri?) Oleh itu, penyelidik dan agensi yang berusaha mewujudkan REL rendah tahap pendedahan kronik Hg level telah melihat pelbagai ukuran kesan CNS. Beberapa kajian utama (diringkaskan dalam jadual 1) telah diterbitkan selama bertahun-tahun yang menghubungkan jumlah pendedahan wap merkuri dengan tanda-tanda disfungsi CNS yang dapat diukur. Ini adalah kajian yang dipercayai oleh saintis penilaian risiko.

——————————————————————————————————————————————————— ——————

Jadual 1. Kajian utama yang telah digunakan untuk mengira kepekatan rujukan untuk wap merkuri logam, dinyatakan sebagai mikrogram per meter padu udara. Asterix * menunjukkan kepekatan udara yang telah dihasilkan dengan menukar nilai darah atau air kencing menjadi setara udara mengikut faktor penukaran dari Roels et al (1987).

——————————————————————————————————————————————————— ——————-

Amalan penilaian risiko menyedari bahawa data pendedahan dan kesan yang dikumpulkan untuk pekerja dewasa, pekerja lelaki yang sangat banyak tidak boleh digunakan dalam bentuk mentah mereka sebagai menunjukkan tahap selamat bagi semua orang. Terdapat banyak jenis ketidakpastian dalam data:

• LOAEL vs NOAEL. Tidak ada data pendedahan yang dikumpulkan dalam kajian utama yang dilaporkan dengan cara yang menunjukkan kurva tindak balas dos yang jelas untuk kesan CNS yang diukur. Oleh itu, mereka tidak menunjukkan dos ambang yang pasti untuk permulaan kesannya. Dengan kata lain, tidak ada penentuan "Tahap Tidak-Diperhatikan-Adverse-Effect" (NOAEL). Masing-masing kajian menunjuk ke "Tingkat-Efek-Adverse-Efek Terendah" (LOAEL), yang tidak dianggap pasti.
• Kebolehubahan manusia. Terdapat banyak kumpulan orang yang lebih sensitif dalam populasi umum: bayi dan kanak-kanak dengan sistem saraf berkembang yang lebih sensitif dan berat badan yang lebih rendah; orang yang mempunyai kompromi perubatan; orang yang mempunyai kepekaan yang meningkat secara genetik; wanita usia subur dan perbezaan berkaitan jantina lain; tua, untuk beberapa nama. Perbezaan interpersonal yang tidak diambilkira dalam data menimbulkan ketidakpastian.
• Data pembiakan dan perkembangan. Beberapa agensi, seperti California EPA, lebih menekankan pada data pembiakan dan perkembangan, dan memasukkan tahap ketidakpastian tambahan ke dalam pengiraan mereka ketika kekurangan.
• Data antara spesies. Menukar data penyelidikan haiwan ke pengalaman manusia tidak pernah mudah, tetapi pertimbangan faktor ini tidak berlaku dalam hal ini, kerana kajian utama yang disebutkan di sini semua melibatkan subjek manusia.

REL yang diterbitkan untuk pendedahan wap merkuri kronik pada populasi umum dirangkum dalam Jadual 2. REL yang dimaksudkan untuk mengatur pendedahan untuk seluruh populasi dihitung untuk memastikan bahawa tidak ada harapan yang munasabah terhadap kesan buruk terhadap kesihatan bagi siapa pun, sehingga pendedahan yang dibenarkan dikurangkan dari tahap kesan terendah yang diperhatikan oleh "faktor ketidakpastian" aritmetik (UF). Faktor ketidakpastian tidak diputuskan oleh peraturan yang keras dan pantas, tetapi oleh dasar - seberapa berhati-hati badan pengawal selia yang ingin dilakukan, dan seberapa yakin mereka berada dalam data.

Dalam kes EPA AS, misalnya, tahap kesan (9 µg-Hg / meter padu udara) dikurangkan dengan faktor 3 kerana bergantung pada LOAEL, dan oleh faktor 10 untuk menjelaskan kebolehubahan manusia, dengan jumlah UF sebanyak 30. Ini menghasilkan had udara 0.3 μg-Hg / meter padu yang dibenarkan. ⁸

California EPA menambahkan UF tambahan sebanyak 10 kerana kekurangan data pembiakan dan perkembangan untuk Hg0, menjadikan had mereka sepuluh kali lebih ketat, 0.03 µg Hg / meter padu udara. ⁹

Richardson (2009) mengenal pasti kajian Ngim et al¹⁰ sebagai yang paling tepat untuk mengembangkan REL, kerana ia menunjukkan doktor gigi lelaki dan wanita di Singapura, secara kronik terdedah kepada tahap wap merkuri yang rendah tanpa kehadiran gas klorin (lihat di bawah). Dia menggunakan UF 10 dan bukan 3 untuk LOAEL, dengan alasan bahawa bayi dan kanak-kanak jauh lebih sensitif daripada faktor 3 yang dapat dipertanggungjawabkan. Menerapkan UF 10 untuk kebolehubahan manusia, dengan jumlah UF 100, dia mengesyorkan agar Health Canada menetapkan REL mereka untuk wap merkuri kronik pada 0.06 µg Hg / meter padu udara.¹¹

Lettmeier et al (2010) mendapati kesan objektif (ataxia of gate) dan kesan subjektif (kesedihan) yang sangat statistik pada pelombong emas skala kecil di Afrika, yang menggunakan merkuri untuk memisahkan emas dari bijih yang dihancurkan, pada tahap pendedahan yang lebih rendah, 3 µg Hg / udara meter padu. Mengikuti EPA AS, mereka menerapkan jarak UF 30-50, dan mencadangkan REL antara 0.1 dan 0.07 µg Hg / meter padu udara.¹²

—————————————————————————————————————————————————— —————-

Jadual 2. REL yang diterbitkan untuk pendedahan kepada wap Hg0 kronik tahap rendah pada populasi umum, tanpa pendedahan pekerjaan. * Penukaran kepada dos yang diserap, µg Hg / kg-hari, dari Richardson (2011).

——————————————————————————————————————————————————— —————–

Masalah dengan REL

EPA AS terakhir menyemak wap merkuri mereka REL (0.3 µg Hg / meter padu udara) pada tahun 1995, dan walaupun mereka mengesahkannya semula pada tahun 2007, mereka mengakui bahawa makalah baru telah diterbitkan yang dapat meyakinkan mereka untuk merevisi REL ke bawah. Makalah lama Fawer et al (1983) ¹³ dan Piikivi, et al (1989 a, b, c)^{14, 15, 16}, sebagian besar bergantung pada pengukuran pendedahan merkuri dan kesan CNS pada pekerja chloralkali. Chloralkali adalah proses industri kimia abad kesembilan belas di mana garam air garam diapungkan di atas lapisan nipis merkuri cair, dan dihidrolisis dengan arus elektrik untuk menghasilkan natrium hipoklorit, natrium hidroksida, natrium klorat, gas klorin, dan produk lain. Merkuri bertindak sebagai salah satu elektrod. Pekerja di kilang tersebut tidak hanya terkena merkuri di udara, tetapi juga gas klorin.

Pendedahan wap merkuri dan gas klorin secara bersamaan mengubah dinamika pendedahan manusia. Hg˚ sebahagiannya dioksidakan oleh klorin di udara hingga Hg²⁺, atau HgCl₂, yang mengurangkan kebolehtelapannya di paru-paru, dan secara dramatis mengubah penyebarannya di dalam badan. Khususnya, HgCl₂ diserap dari udara melalui paru-paru tidak masuk ke dalam sel, atau melalui penghalang darah-otak, semudah Hg˚. Contohnya, Suzuki et al (1976)¹⁷ menunjukkan bahawa pekerja yang terdedah kepada Hg˚ sahaja mempunyai nisbah Hg dalam sel darah merah dengan plasma 1.5 -2.0 hingga 1, sementara pekerja kloralkali yang terkena merkuri dan klorin mempunyai nisbah Hg dalam RBC dengan plasma 0.02 hingga 1, secara kasar seratus kali kurang di dalam sel. Fenomena ini akan menyebabkan merkuri berpisah lebih jauh ke ginjal daripada otak. Petunjuk pendedahan, air raksa air kencing, akan sama untuk kedua-dua jenis pekerja, tetapi pekerja kloralkali akan mempunyai kesan CNS yang lebih sedikit. Dengan memeriksa kebanyakan subjek pekerja chloralkali, kepekaan CNS terhadap pendedahan merkuri akan diremehkan, dan REL berdasarkan kajian-kajian ini akan dinilai berlebihan.

Antara makalah yang lebih baru ialah karya Echeverria, et al, (2006)¹⁸ yang menemui kesan neurobehavioral dan neuropsikologi pada doktor gigi dan kakitangan, jauh di bawah paras udara 25 µg Hg / meter padu, menggunakan ujian standard yang mapan. Sekali lagi, tidak ada ambang yang dikesan.

Menggunakan REL Mercury pada Amalgam Pergigian

Terdapat perbezaan dalam literatur mengenai dos pendedahan merkuri dari amalgam, tetapi ada konsensus luas mengenai beberapa angka yang terlibat, diringkaskan dalam Jadual 3. Ini membantu untuk mengingat angka-angka asas ini, kerana semua penulis menggunakannya dalam pengiraan mereka . Ini juga berguna untuk mengingat fakta bahawa data pendedahan ini hanyalah analog pendedahan kepada otak. Terdapat data haiwan dan data manusia selepas bedah siasat, tetapi tidak ada mengenai pergerakan merkuri ke otak pekerja yang terlibat dalam kajian ini.

——————————————————————————————————————————————————— ——————

Jadual 3. rujukan:

• a- Mackert dan Berglund (1997)
• b- Skare dan Engkvist (1994)
• c- dikaji semula di Richardson (2011)
• d- Roels, et al (1987)

——————————————————————————————————————————————————— —————–

Pertengahan tahun 1990-an menyaksikan penerbitan dua penilaian berbeza mengenai pendedahan dan keselamatan amalgam. Yang paling banyak mempengaruhi perbincangan dalam komuniti pergigian dikarang oleh H. Rodway Mackert dan Anders Berglund (1997)¹⁹, profesor pergigian di Medical College of Georgia, dan Universiti Umea di Sweden. Ini adalah kertas di mana tuntutan dibuat bahawa diperlukan hingga 450 permukaan amalgam untuk mendekati dos beracun. Penulis ini memetik makalah yang cenderung mengurangkan pengaruh klorin terhadap penyerapan merkuri atmosfera, dan mereka menggunakan had pendedahan pekerjaan, (berasal untuk lelaki dewasa yang terdedah lapan jam sehari, lima hari seminggu), sebanyak 25 µg-Hg / padu meter udara sebagai REL de-facto mereka. Mereka tidak menganggap ketidakpastian jumlah itu berlaku untuk seluruh penduduk, termasuk anak-anak, yang akan terkena 24 jam, tujuh hari seminggu.

Pengiraannya adalah seperti berikut: tahap kesan yang paling rendah diperhatikan untuk gegaran yang disengajakan di kalangan pekerja lelaki dewasa, terutamanya pekerja kloralkali, adalah 25 µg-Hg / meter padu udara yang setara dengan tahap air kencing sekitar 30 µg-Hg / gr-kreatinin. Mengira tahap kecil merkuri air kencing awal yang terdapat pada orang tanpa tampalan, dan membahagikan 30 µg dengan sumbangan per permukaan untuk merkuri air kencing, 0.06 µg-Hg / gr-kreatinin, hasilnya adalah sekitar 450 permukaan yang diperlukan untuk mencapai tahap itu .

Sementara itu, G. Mark Richardson, pakar penilaian risiko yang diambil oleh Health Canada, dan Margaret Allan, seorang jurutera perunding, yang keduanya tidak mempunyai pengetahuan sebelumnya mengenai pergigian, ditugaskan oleh agensi itu untuk melakukan penilaian risiko amalgam pada tahun 1995. Mereka datang ke kesimpulan yang sangat berbeza daripada Mackert dan Berglund. Dengan menggunakan data kesan pendedahan dan faktor ketidakpastian selaras dengan yang dibincangkan di atas, mereka mencadangkan untuk Kanada REL untuk wap merkuri 0.014 µg Hg / kg-hari. Dengan mengandaikan 2.5 permukaan setiap pengisian, mereka mengira julat untuk jumlah tambalan yang tidak akan melebihi tahap pendedahan untuk lima kumpulan umur yang berbeza, berdasarkan berat badan: balita, 0-1; kanak-kanak, 0-1; remaja, 1-3; dewasa, 2-4; warga emas, 2-4. Berdasarkan angka-angka ini, Health Canada mengeluarkan serangkaian cadangan untuk menyekat penggunaan amalgam, yang secara amnya telah diabaikan dalam praktiknya.^{20, 21}

Pada tahun 2009, Pentadbiran Makanan dan Dadah AS, di bawah tekanan dari tuntutan undang-undang warganegara, menyelesaikan klasifikasi amalgam pergigian pra-kapsul, suatu proses yang awalnya diamanatkan oleh Kongres pada tahun 1976.²² Mereka menggolongkan amalgam sebagai peranti Kelas II dengan kawalan pelabelan tertentu, yang bermaksud bahawa mereka selamat digunakan untuk penggunaan tanpa had untuk semua orang. Kontrol pelabelan dimaksudkan untuk mengingatkan doktor gigi bahawa mereka akan menangani alat yang mengandung merkuri, tetapi tidak ada mandat untuk menyampaikan informasi tersebut kepada pasien.

Dokumen klasifikasi FDA adalah kertas 120 halaman terperinci yang argumennya banyak bergantung pada penilaian risiko, membandingkan pendedahan merkuri amalgam dengan standard udara 0.3 µg-Hg / meter padu EPA. Walau bagaimanapun, analisis FDA menggunakan hanya pendedahan populasi AS terhadap amalgam, bukan rentang penuh, dan, yang luar biasa, tidak membetulkan dos per berat badan. Ia memperlakukan kanak-kanak seolah-olah mereka dewasa. Poin-poin ini dipertandingkan secara paksa dalam beberapa "petisyen untuk dipertimbangkan kembali" yang dikemukakan oleh kedua-dua kumpulan warga negara dan profesional kepada FDA setelah penerbitan klasifikasi. Petisyen tersebut dianggap cukup meyakinkan oleh pegawai FDA bahawa agensi itu mengambil langkah jarang untuk memanggil panel pakar untuk mempertimbangkan semula fakta penilaian risikonya.

Richardson, yang kini menjadi perunding bebas, diminta oleh beberapa pemohon untuk mengemas kini penilaian risiko asalnya. Analisis baru, menggunakan data terperinci mengenai jumlah gigi yang diisi dalam populasi AS, menjadi pusat perbincangan pada persidangan panel pakar FDA pada Disember 2010. (Lihat Richardson et al 2011⁵).

Data mengenai jumlah gigi yang diisi dalam populasi Amerika berasal dari National Health and Nutrition Examination Survey, tinjauan di seluruh negara mengenai kira-kira 12,000 orang berumur 24 bulan ke atas, yang terakhir diselesaikan pada tahun 2001-2004 oleh Pusat Nasional Statistik Kesihatan, sebuah bahagian Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit. Ini adalah tinjauan yang sah secara statistik yang mewakili seluruh penduduk AS.

Tinjauan mengumpulkan data mengenai jumlah permukaan gigi yang diisi, tetapi bukan pada bahan pengisi. Untuk memperbaiki kekurangan ini, kumpulan Richardson mengemukakan tiga senario, semuanya disarankan oleh literatur yang masih ada: 1) semua permukaan yang dipenuhi adalah amalgam; 2) 50% permukaan yang diisi adalah amalgam; 3) 30% subjek tidak mempunyai amalgam, dan 50% yang lain adalah amalgam. Di bawah senario 3, yang menganggap jumlah pengisian amalgam paling sedikit, kaedah pengiraan dos merkuri harian sebenar adalah:

Kanak-kanak 0.06 µg-Hg / kg-hari
Kanak-kanak 0.04
Remaja 0.04
Dewasa 0.06
Warga Emas 0.07

Semua tahap dos yang diserap harian ini memenuhi atau melebihi dos Hg0 yang diserap harian yang berkaitan dengan REL yang diterbitkan, seperti yang dilihat pada Jadual 2.

Jumlah permukaan amalgam yang tidak akan melebihi REL EPA AS 0.048 µg-Hg / kg-hari dihitung, untuk balita, anak-anak dan remaja muda menjadi 6 permukaan. Untuk remaja yang lebih tua, dewasa dan warga tua, ia adalah 8 permukaan. Untuk tidak melebihi REL EPA California, angka tersebut adalah permukaan 0.6 dan 0.8.

Walau bagaimanapun, pendedahan purata ini tidak menceritakan keseluruhan cerita, dan tidak menunjukkan berapa banyak orang yang melebihi dos "selamat". Meneliti keseluruhan bilangan gigi yang dipenuhi dalam populasi, Richardson mengira bahawa pada masa ini akan ada 67 juta orang Amerika yang pendedahan merkuri amalgamnya melebihi REL yang dikuatkuasakan oleh EPA AS. Sekiranya REL California yang lebih ketat digunakan, jumlah itu akan menjadi 122 juta. Ini berbeza dengan analisis FDA pada tahun 2009, yang menganggap hanya jumlah gigi yang terisi, sehingga membiarkan pendedahan penduduk hanya sesuai dengan EPA REL semasa.

Untuk penguatan titik ini, Richardson (2003) mengenal pasti tujuh belas makalah dalam literatur yang mengemukakan anggaran jangkauan dos pendedahan merkuri dari tambalan amalgam. ²³ Gambar 3 menggambarkannya, ditambah data dari makalah 2011, yang menunjukkan dalam bentuk grafik berat bukti. Garis merah menegak menandakan setara dos REL California EPA, yang paling ketat dari had peraturan yang diterbitkan untuk pendedahan wap merkuri, dan REL EPA AS, yang paling ringan. Terbukti bahawa kebanyakan penyiasat yang kertasnya ditunjukkan dalam Gambar 3 akan menyimpulkan bahawa penggunaan amalgam tanpa batasan akan mengakibatkan terlalu banyak pendedahan kepada merkuri.

Masa Depan Amalgam Pergigian

Pada penulisan ini, Jun 2012, FDA masih belum mengumumkan kesimpulan untuk pertimbangannya mengenai status pengawalseliaan amalgam pergigian. Sukar untuk melihat bagaimana agensi itu dapat memberi amalgam lampu hijau untuk penggunaan tanpa had. Jelas bahawa penggunaan tanpa batasan dapat membuat orang merkuri melebihi REL EPA, had yang sama dengan industri tenaga arang batu yang dipaksa untuk dipatuhi, dan menghabiskan miliaran dolar untuk melakukannya. EPA menganggarkan bahawa pada tahun 2016, penurunan pelepasan merkuri, bersama dengan jelaga dan gas asid, akan menjimatkan kos kesihatan tahunan $ 59 bilion hingga $ 140 bilion, mencegah 17,000 kematian pramatang setahun, bersama dengan penyakit dan kehilangan hari kerja.

Lebih-lebih lagi, perbezaan antara pendekatan Mackert dan Berglund terhadap keselamatan amalgam dan pendekatan Richardson menyoroti polarisasi yang telah mencirikan "perang amalgam" yang bersejarah. Sama ada kita mengatakan "tidak boleh menyakiti siapa pun", atau "pasti akan menyakiti seseorang." Di zaman pergigian restoratif berasaskan resin yang baik ini, apabila semakin banyak doktor gigi berlatih sepenuhnya tanpa amalgam, kita mempunyai peluang mudah untuk hidup berdasarkan prinsip pencegahan. Masanya tepat untuk memasukkan amalgam gigi ke tempatnya yang terhormat dalam sejarah pergigian, dan melepaskannya. Kita mesti terus maju dengan penyediaannya - untuk mengembangkan kaedah untuk melindungi pesakit dan kakitangan pergigian daripada pendedahan berlebihan apabila tambalan dikeluarkan; melindungi kakitangan daripada pendedahan seketika yang tinggi, seperti berlaku semasa mengosongkan perangkap zarah.

Merkuri gigi mungkin hanya sebahagian kecil dari masalah global pencemaran merkuri, tetapi ia adalah bahagian yang bertanggungjawab secara langsung oleh doktor gigi kita. Kita mesti meneruskan usaha perlindungan alam sekitar, untuk mengasingkan air buangan merkuri dari aliran kumbahan, walaupun kita menghentikan penggunaannya untuk masalah kesihatan manusia.

Stephen M. Koral, DMD, FIAOMT

_________

Untuk maklumat lebih lengkap mengenai perkara ini, lihat "Penilaian Risiko Amalgam 2010" and "Penilaian Risiko Amalgam 2005"

Dalam bentuk terakhirnya, artikel ini diterbitkan pada edisi Februari 2013Ringkasan Pendidikan Berterusan dalam Pergigian." 

Perbincangan tambahan mengenai penilaian risiko berkaitan dengan amalgam gigi juga boleh dibaca di “Kertas Kedudukan IAOMT terhadap Amalgam Pergigian"

Rujukan

1 Masi, JV. Hakisan Bahan Pemulihan: Masalah dan Janji. Simposium: Status Quo dan Perspektif Amalgam dan Bahan Pergigian Lain, 29 April-1 Mei, (1994).

2 Haley BE 2007. Hubungan kesan toksik merkuri dengan memburukkan lagi keadaan perubatan yang diklasifikasikan sebagai penyakit Alzheimer. Veritas Perubatan, 4: 1510–1524.

3 Chew CL, Soh G, Lee AS, Yeoh TS. 1991. Pembubaran merkuri jangka panjang dari amalgam yang tidak melepaskan merkuri. Clin Prev Dent, 13 (3): 5-7.

4 Gross, MJ, Harrison, JA 1989. Beberapa ciri elektrokimia dari karat in vivo amalgam gigi. J. Appl. Elektrokem., 19: 301-310.

5 Richardson GM, R Wilson, D Allard, C Purtill, S Douma dan J Gravière. 2011. Pendedahan merkuri dan risiko amalgam pergigian pada penduduk AS, selepas tahun 2000. Sains Keseluruhan Persekitaran, 409: 4257-4268.

6 Hahn LJ, Kloiber R, Vimy MJ, Takahashi Y, Lorscheider FL. 1989. Penampalan gigi "perak" gigi: sumber pendedahan merkuri yang didedahkan oleh imbasan gambar seluruh badan dan analisis tisu. FASEB J, 3 (14): 2641-6.

7 Hahn LJ, Kloiber R, Leininger RW, Vimy MJ, Lorscheider FL. 1990. Pengimejan seluruh tubuh mengenai pengedaran merkuri yang dilepaskan dari tampalan gigi ke tisu monyet. FASEB J, 4 (14): 3256-60.

8 USEPA (Agensi Perlindungan Alam Sekitar Amerika Syarikat). 1995. Merkuri, unsur (CASRN 7439-97-6). Sistem Maklumat Risiko Bersepadu. Terakhir dikemas kini 1 Jun 1995. Dalam talian di:  http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm

9 CalEPA (Agensi Perlindungan Alam Sekitar California). 2008. Merkuri, Anorganik - Tahap Pendedahan Rujukan Kronik dan Ringkasan Ketoksikan Kronik. Pejabat Penilaian Bahaya Kesihatan Alam Sekitar, California EPA. Bertarikh Disember 2008. Ringkasan dalam talian di: http://www.oehha.ca.gov/air/allrels.html; Maklumat terdapat di: http://www.oehha.ca.gov/air/hot_spots/2008/AppendixD1_final.pdf#page=2

10 Ngim, CH., Foo, SC, Boey, KW et al. 1992. Kesan neurobehavioral unsur merkuri unsur pada doktor gigi. Br. J. Ind. Med., 49 (11): 782-790

11 Richardson, GM, R Brecher, H Scobie, J Hamblen, K Phillips, J Samuelian dan C Smith. 2009. Wap merkuri (Hg0): Meneruskan ketidaktentuan toksikologi, dan menetapkan tahap pendedahan rujukan Kanada. Toksikologi dan Farmakologi Peraturan, 53: 32-38

12 Lettmeier B, Boese-O'Reilly S, Drasch G. 2010. Cadangan untuk kepekatan rujukan yang disemak semula (RfC) untuk wap merkuri pada orang dewasa. Sci Total Environ, 408: 3530-3535

13 Fawer, RF, de Ribaupeirre, Y., Buillemin, MP et al. 1983. Pengukuran gegaran tangan disebabkan oleh pendedahan industri kepada merkuri logam. Br. J. Ind. Med., 40: 204-208

14 Piikivi, L., 1989a. Refleks kardiovaskular dan pendedahan jangka panjang yang rendah terhadap wap merkuri. Int. Lengkungan. Menduduki. Persekitaran. Kesihatan 61, 391–395.

15 Piikivi, L., Hanninen, H., 1989b. Gejala subjektif dan prestasi psikologi pekerja klorin-alkali. Skandal. J. Persekitaran Kerja. Kesihatan 15, 69–74.

16 Piikivi, L., Tolonen, U., 1989c. Penemuan EEG pada pekerja klor-alkali mengalami pendedahan jangka panjang yang rendah terhadap wap merkuri. Br. J. Ind. Med. 46, 370–375.

17 Suzuki, T., Shishido, S., Ishihara, N., 1976. Interaksi merkuri organik dengan organik dalam metabolisme mereka dalam tubuh manusia. Int. Lengkungan. Menduduki. Environ.Health 38, 103–113.

18 Echeverria, D., Woods, JS, Heyer, NJ, Rohlman, D., Farin, FM, Li, T., Garabedian, CE, 2006. Perkaitan antara polimorfisme genetik coproporphyrinogen oksidase, pendedahan merkuri gigi dan tindak balas neurobehavioral pada manusia. Neurotoxicol. Teratol. 28, 39–48.

19 Mackert JR Jr. dan Berglund A. 1997. Pendedahan merkuri dari tambalan amalgam pergigian: dos yang diserap dan potensi kesan buruk terhadap kesihatan. Crit Rev Oral Biol Med 8 (4): 410-36

20 Richardson, GM 1995. Penilaian pendedahan merkuri dan risiko dari amalgam pergigian. Disediakan bagi pihak Biro Peranti Perubatan, Cawangan Perlindungan Kesihatan, Health Canada. 109 p. Bertarikh 18 Ogos 1995. Dalam talian di: http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H46-1-36-1995E.pdf   or http://publications.gc.ca/collections/Collection/H46-1-36-1995E.pdf

21 Richardson, GM dan M. Allan. 1996. Penilaian Monte Carlo mengenai Pendedahan dan Risiko Merkuri dari Amalgam Pergigian. Penilaian Risiko Manusia dan Ekologi, 2 (4): 709-761.

22 FDA AS. 2009. Peraturan Akhir Untuk Amalgam Pergigian. Dalam talian di: http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DentalProducts/DentalAmalgam/ucm171115.htm.

23 Diperluas dari: Richardson, GM 2003. Penyedutan bahan zarah yang tercemar merkuri oleh doktor gigi: risiko pekerjaan yang diabaikan. Penilaian Risiko Manusia dan Ekologi, 9 (6): 1519 - 1531. Gambar yang diberikan oleh pengarang melalui komunikasi peribadi.

24 Roels, H., Abdeladim, S., Ceulemans, E. et al. 1987. Hubungan antara kepekatan merkuri di udara dan dalam darah atau air kencing pekerja yang terdedah kepada wap merkuri. Ann. Menduduki. Hyg., 31 (2): 135-145.

25 Skare I, Engqvist A. Pendedahan manusia terhadap merkuri dan perak yang dilepaskan dari pemulihan gigi amalgam. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.