Kertas kedudukan IAOMT terhadap penggunaan fluorida termasuk lebih 200 petikan dan menawarkan penyelidikan saintifik terperinci tentang potensi risiko kesihatan yang berkaitan dengan pendedahan fluorida.
Bahagian 1: Ringkasan Kedudukan IAOMT terhadap Fluorida
Fluorida wujud secara semula jadi dalam persekitaran kita dan disintesis secara kimia untuk digunakan dalam fluoridasi air komuniti, produk pergigian, baja, racun perosak dan pelbagai barangan pengguna yang lain. Pertumbuhan bilangan dan populariti produk yang mengandungi sebatian fluorida dan fluorin telah membawa kepada pendedahan fluorida kronik seumur hidup untuk orang awam. Malangnya, produk fluorida telah diperkenalkan sebelum risiko kesihatan sebatian fluorida dan fluorin, tahap keselamatan untuk kegunaannya, dan garis panduan yang sesuai diselidik dan diwujudkan dengan secukupnya. Anggaran pengambilan semasa biasanya dilaporkan berdasarkan produk demi produk. Walau bagaimanapun, menggabungkan anggaran tahap pengambilan semua laluan pendedahan berpotensi menunjukkan bahawa berjuta-juta orang berisiko melebihi tahap selamat, tanda pertama yang boleh dilihat ialah fluorosis pergigian. Penilaian risiko, tahap pengambilan yang disyorkan, dan peraturan kini mesti mencerminkan tahap pendedahan keseluruhan kepada sebatian fluorida dan berfluorina daripada pelbagai sumber untuk melindungi kesihatan awam dengan secukupnya.
Pada tahun 2006, selepas menyusun laporan yang meluas, Majlis Penyelidikan Kebangsaan AS membuat kesimpulan bahawa matlamat tahap pencemar maksimum (MCLG) untuk air minuman berfluorida harus diturunkan, tetapi sehingga 2024, Agensi Perlindungan Alam Sekitar AS tidak mematuhinya.
Fluorida bukan nutrien dan tidak mempunyai fungsi biologi penting dalam badan. Beratus-ratus artikel penyelidikan yang diterbitkan sejak beberapa dekad yang lalu telah menunjukkan potensi bahaya kepada manusia daripada fluorida pada pelbagai tahap pendedahan, termasuk tahap yang dianggap selamat pada masa ini. Penyelidikan saintifik telah menunjukkan bahawa pendedahan fluorida memberi kesan kepada tulang dan gigi, serta kardiovaskular, saraf pusat, pencernaan, endokrin, imun, integumen, buah pinggang dan sistem pernafasan. Ia telah dikaitkan dengan penyakit Alzheimer, kanser, kencing manis, penyakit jantung, kemandulan, osteoarthritis, defisit neurokognitif dan tingkah laku neuro, dan banyak lagi hasil kesihatan yang buruk.
Kebimbangan lain ialah fluorida berinteraksi secara sinergistik dengan unsur lain, termasuk titanium, arsenik, dan iodin untuk menyebabkan kesan kesihatan negatif yang lebih besar. Alahan kepada fluorida, kekurangan nutrien, faktor genetik dan pembolehubah lain juga berinteraksi dengan, dan menguatkan kesan fluorida. Sebagai contoh, pendedahan fluorida boleh menyebabkan kesan buruk yang lebih besar dalam populasi yang mudah terdedah seperti mereka yang mempunyai berat badan yang rendah, termasuk bayi dan kanak-kanak. Ia juga boleh menyebabkan kesan buruk yang lebih besar dalam individu yang mengambil sejumlah besar air, seperti atlet, anggota tentera, buruh luar, dan mereka yang menghidap diabetes atau disfungsi buah pinggang. Oleh itu, mengesyorkan tahap optimum fluorida atau tahap "satu dos pada semua" adalah tidak boleh diterima.
Fluorida telah ditambah kepada bekalan air komuniti kerana kerajaan percaya bahawa ia mengurangkan kejadian dan keterukan kaviti. Walaupun pada masa lalu kesan berfaedah yang berpotensi ini telah menjadi kontroversi2-4 wujud data baharu dan menarik yang tidak boleh diabaikan. Kajian kohort retrospektif 10 tahun terbesar seumpamanya (2010–2020) menggunakan data tuntutan rawatan pergigian Sistem Kesihatan Nasional yang dikumpulkan secara rutin baru-baru ini dijalankan di England (iaitu, kajian LOTUS), yang terdiri daripada 6.4 juta pesakit pergigian untuk menilai kos- keberkesanan fluoridasi air, dan keberkesanan klinikalnya untuk mencegah gigi reput, hilang dan terisi (DMFT). Individu yang terdedah kepada air minuman dengan kepekatan fluorida optimum (≥ 0.7 mg F/L) dipadankan dengan individu yang tidak terdedah. Terdapat pengurangan 2% dalam DMFT (kos pengguna ~$1 setahun) menunjukkan bahawa memfluoridakan air tidak kos efektif. Tiada bukti kukuh didapati bahawa pemfluoridaan air mengurangkan ketidaksamaan sosial dalam kesihatan pergigian. Penulis menyimpulkan bahawa kesan kesihatan positif yang kecil mungkin tidak bermakna, terutamanya apabila diambil kira dengan potensi kesan negatif fluoridasi air.5 Kajian besar yang dijalankan dengan baik ini disokong oleh kajian lain6 dan data WHO. Ia juga disokong oleh Kajian Cochrane 2024 di mana ia telah ditentukan bahawa kesan fluoridasi air komuniti terhadap karies adalah kecil hingga tidak wujud. Walaupun kajian Cochrane telah dijalankan sebelum ketersediaan kajian LOTUS yang diterangkan secara ringkas di atas, ia memberi tumpuan kepada kajian yang lebih baru yang lebih relevan dan menyimpulkan bahawa pengurangan karies pada kanak-kanak yang tinggal dalam komuniti dengan air berfluorida, berbanding dengan kanak-kanak yang tinggal di kawasan tidak berfluorida, berjumlah. kepada perbezaan min 0.24 karies – atau kurang satu rongga bagi setiap empat kanak-kanak.7
Seperti yang ditunjukkan dalam Rajah 1, data yang disediakan oleh WHO menunjukkan bahawa aliran menurun dalam DMFT sejak beberapa dekad yang lalu telah berlaku di negara-negara dengan dan tanpa aplikasi sistemik air berfluorida. Perhatikan, sebagai contoh bahawa Belgium, negara yang tidak berfluorida dan AS yang berfluorida mengalami penurunan yang sama dalam kerosakan gigi. Sebab yang mendasari penurunan kerosakan gigi, tanpa mengira status fluoridasi, belum diperiksa, tetapi mungkin berkaitan dengan peningkatan kesedaran tentang kepentingan penjagaan kesihatan pergigian dan peningkatan akses kepada dan penggunaan perkhidmatan kesihatan pergigian. Pengurangan dalam kerosakan gigi juga telah diperhatikan dalam komuniti yang telah menghentikan fluoridasi air,8 keputusan yang telah diminimumkan dalam semakan sistematik yang dijalankan oleh McLaren et al, mencadangkan berat sebelah yang sedia ada.9 Sesungguhnya, kertas kerja baru-baru ini yang diterbitkan dalam jurnal yang sama dengan artikel McLaren, yang diketuai oleh Christopher Neurath, Pengarah Penyelidikan Rangkaian Tindakan Fluorida menggariskan kelemahan dalam artikel McClaren. Yang penting, data yang ditinggalkan memihak kepada kesimpulan yang bertentangan: pemberhentian fluoridasi tidak mempunyai kesan ke atas kadar pereputan. Kelemahan lain, termasuk kekurangan kawalan yang mencukupi untuk mengelirukan, penyertaan rendah, pilihan bandar perbandingan yang tidak mencukupi, antara lain, mengurangkan lagi keyakinan dalam kesimpulan bahawa pemberhentian fluoridasi meningkatkan pereputan.10
Rajah 1 Singkatan: DMFT; Gigi reput, hilang & terisi
Persoalan etika telah dibangkitkan mengenai penggunaan fluorida, sebahagiannya disebabkan oleh hubungan fluorida dengan baja fosfat dan industri pergigian. Penyelidik telah melaporkan kesukaran menerbitkan artikel yang menunjukkan kesan negatif pendedahan fluorida. Oleh itu, terdapat keperluan mendesak untuk penerapan prinsip berjaga-jaga yang sesuai (iaitu pertama, jangan membahayakan).
Isu pilihan pengguna adalah penting untuk penggunaan fluorida atas pelbagai sebab. Pertama, pengguna mempunyai pilihan apabila menggunakan produk yang mengandungi fluorida; namun, banyak produk di kaunter tidak menyediakan pelabelan yang sesuai. Kedua, penggunaan produk yang mengandungi fluorida di pejabat pergigian biasanya berlaku tanpa mendapat kebenaran termaklum daripada pesakit. Ketiga, satu-satunya pilihan pengguna apabila fluorida ditambah kepada air perbandaran mereka adalah untuk membeli air botol atau penapis yang mahal, yang bukan pilihan untuk pengguna biasa. Kebimbangan telah dibangkitkan bahawa fluorida ditambah hanya kerana didakwa menghalang kerosakan gigi, manakala bahan kimia lain yang ditambahkan ke dalam air berfungsi untuk tujuan dekontaminasi dan penghapusan patogen. Dalam erti kata lain, pengguna sedang 'berubat' tanpa persetujuan.
Mendidik pengamal perubatan dan pergigian, pelajar, pengguna dan penggubal dasar tentang potensi risiko kesihatan yang berkaitan dengan pendedahan fluorida adalah penting untuk meningkatkan kesihatan pergigian dan keseluruhan orang awam. Walaupun persetujuan pengguna yang dimaklumkan dan label produk yang lebih bermaklumat harus menyumbang kepada peningkatan kesedaran orang ramai tentang pengambilan fluorida, pengguna juga perlu mengambil peranan yang lebih aktif dalam mencegah karies. Khususnya, diet yang lebih sihat, tertumpu pada pengurangan pengambilan makanan yang diproses dan gula, dan amalan kesihatan mulut yang lebih baik secara semula jadi akan mengurangkan kerosakan gigi.
Akhir sekali, pembuat dasar ditugaskan dengan kewajipan menilai faedah dan risiko fluorida. Pegawai-pegawai ini mempunyai tanggungjawab untuk mengakui tuntutan lapuk tentang tujuan yang didakwa fluorida, kebanyakannya adalah berdasarkan bukti keselamatan yang terhad dan tahap pengambilan yang tidak dirumus dengan betul yang gagal untuk mengambil kira pendedahan berganda, interaksi fluorida dengan bahan kimia lain, varians individu dan bebas ( iaitu, bukan tajaan industri) sains. Berikutan penilaian, cadangan dan peraturan mengenai tahap fluorida 'selamat' harus dikemas kini dan dikuatkuasakan.
Secara ringkasnya, memandangkan bilangan sumber fluorida yang tinggi dan kadar peningkatan pengambilan fluorida dalam populasi Amerika, yang telah meningkat dengan ketara sejak pemfluoridaan air bermula pada tahun 1940-an, adalah perlu untuk mengurangkan, dan berusaha ke arah menghapuskan sumber pendedahan fluorida yang boleh dielakkan, termasuk fluoridasi air, bahan pergigian yang mengandungi fluorida, dan produk berfluorida lain.
Pengetahuan manusia tentang mineral fluorspar, dari mana fluorida berasal, bermula sejak berabad-abad lalu.38 Walau bagaimanapun, pengasingan fluorin daripada sebatian semulajadinya adalah tarikh penting dalam sejarah penggunaannya pada manusia. Beberapa saintis yang cuba mengasingkan unsur fluorin telah dibunuh semasa eksperimen mereka dan kini dikenali sebagai "syahid fluorin".38 Walau bagaimanapun, pada tahun 1886 Dr. Henri Moissan berjaya mengasingkannya, akhirnya memperoleh Hadiah Nobel dalam Kimia.39 Penemuan ini membuka jalan untuk eksperimen manusia bermula dengan sebatian fluorin, yang akhirnya digunakan dalam beberapa aktiviti perindustrian.
Fluorida tidak digunakan secara meluas untuk sebarang tujuan pergigian sebelum pertengahan 1940-an, walaupun ia telah dikaji untuk kesan pergigian yang disebabkan oleh kehadiran semula jadinya dalam bekalan air komuniti pada tahap yang berbeza-beza pada awal 1900-an.40 Telah ditunjukkan bahawa tahap fluorida yang tinggi berkorelasi dengan peningkatan kes fluorosis pergigian (kerosakan kekal pada enamel gigi akibat pendedahan berlebihan kepada fluorida). Penyelidik juga menunjukkan bahawa mengurangkan tahap fluorida mengakibatkan kadar fluorosis pergigian yang lebih rendah, sambil menunjukkan kesan positif terhadap karies. Kerja ini membawa H. Trendley Dean, DDS, untuk menyelidik ambang minimum ketoksikan fluorida dalam bekalan air. Dean et al (1942) membuat hipotesis bahawa tahap fluorida yang lebih rendah mungkin mengakibatkan kadar karies gigi yang lebih rendah.41
Hipotesis Dean tidak disokong secara meluas. Malah, sebuah editorial yang diterbitkan dalam Jurnal Persatuan Pergigian Amerika (JADA;1944) mengecam pengfluoridaan air yang bertujuan dan memberi amaran tentang bahayanya. Penulis menulis, "Kami tahu penggunaan air minuman yang mengandungi sekurang-kurangnya 1.2 hingga 3.0 bahagian per juta fluorin akan menyebabkan gangguan perkembangan pada tulang seperti osteosklerosis, spondylosis, dan osteopetrosis, serta gondok, dan kami tidak mampu untuk melakukannya. menghadapi risiko menghasilkan gangguan sistemik yang serius dalam menggunakan prosedur yang meragukan pada masa ini bertujuan untuk mencegah perkembangan kecacatan gigi di kalangan kanak-kanak”.
dan, "Oleh kerana kebimbangan kami untuk mencari beberapa prosedur terapeutik yang akan menggalakkan pencegahan karies secara besar-besaran... potensi bahaya jauh melebihi kebaikan".42
Walau bagaimanapun, Dean berjaya dalam usahanya untuk menguji hipotesisnya dan beberapa bulan selepas amaran ADA dikeluarkan, pada 25 Januari 1945, Grand Rapids, Michigan, menjadi bandar pertama yang diberi fluorida buatan. Kadar kerosakan gigi sepatutnya dibandingkan di Grand Rapids, bandar 'ujian' 'berfluorida', dengan kadar di bandar 'kawalan' bukan berfluorida di Muskegon, Michigan. Walau bagaimanapun, selepas lebih sedikit lima tahun, 'bandar kawalan' telah digugurkan dan kajian itu hanya melaporkan penurunan karies di Grand Rapids.43 Oleh kerana keputusannya tidak termasuk pembolehubah kawalan daripada data Muskegon yang tidak lengkap, ramai yang menyatakan bahawa kajian awal yang dikemukakan memihak kepada pemfluoridaan air adalah tidak sah. Menjelang 1960, fluoridasi air minuman untuk faedah pergigian yang didakwa telah merebak kepada lebih 50 juta orang dalam komuniti di seluruh Amerika Syarikat, tanpa mengira data keberkesanannya yang terhad.43
Kajian Cochrane yang dijalankan pada tahun 2015 mengkaji kesan fluorida yang ditambah kepada bekalan air komuniti pada gigi yang reput, hilang dan terisi (DMFT) pada kanak-kanak.44 Majoriti kajian (71%) telah dijalankan sebelum tahun 1975 dan pengenalan meluas penggunaan ubat gigi fluorida. Keputusan menunjukkan bahawa fluoridasi air secara signifikan mengurangkan karies pada kanak-kanak pada kedua-dua gigi susu dan gigi kekal, sementara terdapat bukti yang tidak mencukupi pada orang dewasa. Mereka juga menyimpulkan bahawa terdapat maklumat yang tidak mencukupi untuk menentukan bahawa pemfluoridaan air mengakibatkan perubahan dalam ketaksamaan dalam karies merentas tahap status sosioekonomi dan sama ada menghentikan fluoridasi air akan menjejaskan perkembangan karies. Keputusan adalah terhad, begitu juga keyakinan terhadap keputusan, oleh sifat pemerhatian pelbagai reka bentuk kajian, risiko berat sebelah yang tinggi dalam kajian dan, yang penting, kebolehgunaan bukti kepada keadaan selepas 1975 apabila semua ubat gigi mengandungi fluorida dan pendedahan kepada fluorida melalui banyak jalan telah meningkat. Dr. Hardy Limeback, PhD, Profesor Emeritus DDS dan bekas Ketua, Fakulti Pergigian Pencegahan Pergigian, Universiti Toronto, dan pakar terkenal tentang fluorida, berkhidmat sebagai pengulas luar pada Kajian 2015 ini. Beliau mengkritik semakan itu kerana penggunaan kajian lapuk yang tidak menepati kriteria pemilihan. Kritikannya jatuh ke telinga. Keyakinan terhadap laporan ini juga berkurangan dengan kemungkinan bahawa fluorida boleh melambatkan letusan gigi, yang akan mengakibatkan lebih sedikit gigi sihat atau karies yang boleh diperhatikan. Walau bagaimanapun, satu kajian retrospektif yang menggunakan data dari pertengahan 80-an pada kanak-kanak yang dikumpulkan mengikut tahap pendedahan fluorida menunjukkan bahawa fluorida tidak menjejaskan letusan gigi. Malangnya, disebabkan cara data dianalisis, perubahan antara kumpulan dalam masa kepada letusan gigi dengan mudah boleh terlepas (iaitu, antara kebimbangan metodologi lain, jangka masa untuk memeriksa letusan gigi adalah selama bertahun-tahun dan bukannya bulan).45 Percubaan terkawal dengan teliti yang merangkumi titik akhir biologi yang diperlukan untuk menentukan sama ada letusan gigi dipengaruhi oleh fluorida belum dijalankan.
Untuk menangani perubahan landskap sejak tahun 1970-an, di mana penggunaan ubat gigi fluorida adalah kebiasaan dan fluorida terdapat di mana-mana di seluruh dunia dalam makanan dan minuman yang kita makan, satu lagi Kajian Cochrane telah dijalankan.7 Ulasan ini diterbitkan pada tahun 2024, termasuk kajian yang lebih terkini dan risiko berat sebelah yang dinilai dengan teliti. Hasil utama kajian ini ialah kehadiran karies pada kanak-kanak yang tinggal dalam komuniti berfluorida dan tidak berfluorida pada dua titik masa. Tiada kajian tersedia pada masa penerbitan yang mengkaji kesan pada orang dewasa. Kajian ini mengenal pasti hanya 21 kajian kualiti yang boleh diterima, termasuk dua yang telah dijalankan selepas 1975. Kajian mengkaji permulaan fluorida air komuniti berbanding komuniti tanpa fluorida. Bilangan karies pada peringkat awal dibandingkan dengan tempoh masa susulan. Kajian telah dijalankan di seluruh dunia, di Eropah, Amerika Utara, Amerika Selatan, Australia dan Asia. Pengarang menentukan bahawa status sosioekonomi adalah pengacau yang penting. Dalam kebanyakan kajian, risiko berat sebelah yang berkaitan dengan status sosioekonomi adalah sederhana hingga rendah, manakala risiko berat sebelah untuk faktor lain berbeza dengan ketara. Keputusan menunjukkan bahawa pengfluoridaan air komuniti mempunyai sedikit atau tiada kesan ke atas bilangan karies pada kanak-kanak (.25 pengurangan gigi reput), manakala kajian terbaru dengan risiko rendah berat sebelah dalam semua domain yang diperiksa (termasuk status sosioekonomi, klasifikasi campur tangan , pilihan populasi, data yang hilang, pengukuran hasil, dsb.) mendapati pengurangan hanya 0.16 gigi yang reput.3 Analisis kos efektif bagi hasil sedemikian menunjukkan bahawa kos pemfluoridaan air komuniti adalah tinggi dan melebihi faedah yang sedikit.5
Rajah 2 Kajian yang diplot mengikut tahun penerbitan, menunjukkan bahawa sejak 50 tahun yang lalu, keberkesanan air berfluorida kelihatan menurun dengan ketara. Ihsan Rangkaian Tindakan Fluorida menggunakan data daripada Kajian Cochrane 2024.
Sejurus sebelum penerbitan Kajian Cochrane 2024, tetapi terlambat untuk disertakan, Kajian LOTUS telah diterbitkan. Kajian kohort retrospektif 10 tahun yang besar ini (2010–2020) menggunakan data tuntutan rawatan pergigian Sistem Kesihatan Nasional yang dikumpul secara rutin, yang dijalankan di England termasuk 6.4 juta rekod daripada pesakit pergigian untuk menilai keberkesanan kos pemfluorida air, dan keberkesanan klinikalnya untuk mencegah gigi reput, hilang dan terisi (DMFT) pada orang dewasa. Individu yang terdedah kepada air minuman dengan kepekatan fluorida optimum (≥ 0.7 mg F/L) dipadankan dengan individu yang tidak terdedah. Hanya pengurangan 2% dalam DMFT diperhatikan, yang akan menjimatkan pesakit kira-kira $1 AS setahun). Laporan pada orang dewasa ini memanjangkan penemuan kajian Cochrane yang hanya menyertakan data mengenai kanak-kanak, dengan tegas menunjukkan bahawa memfluoridakan air tidak kos efektif. Tiada bukti kukuh didapati bahawa pemfluoridaan air mengurangkan ketidaksamaan sosial dalam kesihatan pergigian. Penulis menyimpulkan bahawa kesan kesihatan positif yang kecil mungkin tidak bermakna, terutamanya apabila diambil kira dengan potensi kesan negatif fluoridasi air.5
Sehingga 2022, 73% sistem air komuniti AS adalah berfluorida.46 Negara lain mengamalkan fluoridasi komuniti dengan menambahkannya kepada garam dan atau susu untuk pengurusan karies.47
Sebelum tahun 1940-an, penggunaan fluorida dalam perubatan Amerika hampir tidak diketahui, kecuali penggunaannya yang jarang digunakan sebagai antiseptik dan antiperiodik yang digunakan secara luaran. Penggunaan fluorida sebagai tambahan (iaitu, titisan, tablet dan lozenges) dan dalam ubat-ubatan farmaseutikal bermula pada masa yang sama dengan pemfluoridaan air.48
Pengeluaran perfluorinated carboxylates (PFCAs) dan perfluorinated sulfonates (PFSAs) untuk bantuan proses dan perlindungan permukaan dalam produk juga bermula hampir 70 tahun yang lalu.49 Sebatian perfluorinated (PFC) kini digunakan dalam pelbagai jenis barangan termasuk alat memasak, pakaian seragam tentera cuaca ekstrem, dakwat, minyak motor, cat, produk dengan kalis air dan pakaian sukan.50
Pada akhir 1960-an dan awal 1970-an, ubat gigi berfluorida telah diperkenalkan.47 Menjelang 1980-an, sebahagian besar ubat gigi yang tersedia secara komersial di negara perindustrian mengandungi fluorida.51 Pada masa yang sama, bahan berfluorida untuk tujuan pergigian komersial telah dipromosikan. Bahan simen ionomer kaca, digunakan untuk tampalan gigi, telah dicipta pada tahun 1969,52 dan pengedap pelepas fluorida telah diperkenalkan pada tahun 1970-an.53
Dengan mengkaji semula pembangunan peraturan fluorida yang disediakan dalam bahagian seterusnya, Bahagian 5, adalah jelas bahawa aplikasi fluorida ini telah diperkenalkan sebelum penyelidikan yang mencukupi menetapkan risiko kesihatan penggunaan fluorida, tahap keselamatan untuk penggunaannya, dan apakah sekatan yang berpotensi harus diletakkan. di tempat.
Bahagian 5: Gambaran Keseluruhan Peraturan Fluorida AS
Seksyen 5.1: Peraturan Pengfluoridaan Air Komuniti
Hanya 3% daripada air komuniti difluoridai di Eropah barat (iaitu, Austria, Belgium, Perancis, Jerman, Ireland, Luxembourg, Belanda, Switzerland, dan United Kingdom), manakala beberapa kerajaan telah secara terbuka mengiktiraf bahaya penggunaannya. Rajah 3 menunjukkan tahap pemfluoridaan air semula jadi dan buatan di seluruh dunia pada tahun 2012.54 Walaupun pemfluoridaan air tidak dimandatkan oleh persekutuan
Rajah 3 Peratusan penduduk dengan sama ada air berfluorida buatan atau semulajadi (2012)
Kesopanan Wikipedia
kerajaan di AS, kira-kira 73% rakyat Amerika tinggal dalam komuniti di mana airnya berfluorida.55 Keputusan untuk berfluorida dibuat oleh negeri atau perbandaran tempatan. Walau bagaimanapun, Perkhidmatan Kesihatan Awam AS (PHS) menetapkan kepekatan fluorida yang disyorkan dalam air minuman komuniti bagi mereka yang memilih untuk berfluorida, dan Agensi Perlindungan Alam Sekitar (EPA) AS menetapkan tahap pencemar untuk air minuman awam.
Selepas percubaan fluoridasi air pertama dijalankan di Grand Rapids, Michigan pada tahun 1945, amalan itu merebak ke tempat-tempat di seluruh negara dalam beberapa tahun akan datang. Usaha ini telah digalakkan oleh Perkhidmatan Kesihatan Awam AS (PHS) pada tahun 1950-an, dan pada tahun 1962, PHS mengeluarkan piawaian untuk fluorida dalam air minuman yang akan bertahan selama 50 tahun. Mereka menyatakan bahawa fluorida akan menghalang karies gigi dan tahap optimum fluorida yang ditambahkan ke dalam air minuman hendaklah berkisar antara 0.7 hingga 1.2 miligram seliter.56 Pada tahun 2015, PHS menurunkan pengesyoran ini kepada paras tunggal 0.7 miligram seliter disebabkan peningkatan fluorosis pergigian (kerosakan kekal pada gigi yang boleh berlaku daripada pendedahan berlebihan kepada fluorida) dan peningkatan sumber pendedahan fluorida kepada rakyat Amerika.57
Pada 1974, Akta Air Minuman Selamat telah ditubuhkan untuk melindungi kualiti air minuman AS, dan ia memberi kuasa kepada EPA untuk mengawal selia air minuman awam. Perundangan ini membenarkan EPA untuk menetapkan dikuatkuasakan tahap pencemar maksimum (MCL) untuk air minuman, serta tidak boleh dikuatkuasakan matlamat tahap pencemar maksimum (MCLG) dan tidak boleh dikuatkuasakan piawaian air minuman tahap pencemar maksimum sekunder (SMCL). EPA menetapkan bahawa MCLG ialah "tahap maksimum bahan cemar dalam air minuman di mana tiada kesan buruk yang diketahui atau dijangkakan terhadap kesihatan orang akan berlaku, membenarkan margin keselamatan yang mencukupi." Selain itu, EPA melayakkan bahawa sistem air komuniti yang melebihi MCL untuk fluorida "mesti memberitahu orang yang diberikan oleh sistem itu sebaik sahaja praktikal, tetapi tidak lewat daripada 30 hari selepas sistem mengetahui tentang pelanggaran itu."58
Pada tahun 1975, EPA menetapkan paras pencemar maksimum (MCL) untuk fluorida dalam air minuman pada 1.4 hingga 2.4 miligram seliter. Mereka menetapkan had ini untuk mencegah kes fluorosis pergigian. Pada tahun 1981, Carolina Selatan berhujah bahawa fluorosis pergigian hanyalah kosmetik, dan negeri itu memohon EPA untuk menghapuskan MCL untuk fluorida.59 Akibatnya, pada tahun 1985, EPA menukar titik akhir daripada fluorosis pergigian kepada fluorosis rangka, penyakit tulang yang disebabkan oleh lebihan fluorida. Mereka kemudian menukar matlamat tahap pencemar maksimum (MCLG) untuk fluorida kepada 4 miligram seliter. Pada tahun 1986, MCL untuk fluorida dinaikkan kepada 4 miligram seliter, berpotensi disebabkan oleh perubahan titik akhir.59 [Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa biopsi tulang mesti dilakukan untuk mendiagnosis fluorosis rangka. Prosedur ini jarang dilakukan pada orang dewasa dan hampir tidak pernah dilakukan pada kanak-kanak. Oleh itu, titik akhir fluorosis rangka pada asasnya adalah bukan sequitur.] Dalam dokumen yang sama, yang kelihatan bercanggah, EPA menggunakan fluorosis pergigian sebagai titik akhir untuk menentukan SMCL untuk fluorida pada 2 miligram seliter.59
Kontroversi berlaku mengenai peraturan baharu ini dan mengakibatkan tindakan undang-undang terhadap EPA. South Carolina berhujah bahawa tidak ada keperluan untuk mana-mana MCLG untuk fluorida, manakala Majlis Pertahanan Sumber Asli berhujah bahawa MCLG harus berdasarkan kehadiran fluorosis pergigian, dan dengan itu, diturunkan. Mahkamah memutuskan memihak kepada EPA, tetapi dalam semakan piawaian fluorida, EPA meminta Majlis Penyelidikan Kebangsaan (NRC) Akademi Sains Kebangsaan untuk menilai semula risiko kesihatan fluorida.60
Laporan daripada Majlis Penyelidikan Kebangsaan, yang dikeluarkan pada tahun 2006, menyimpulkan bahawa MCLG EPA untuk fluorida harus diturunkan. Di samping mengiktiraf potensi risiko fluorida dan osteosarcoma (iaitu, kanser tulang), laporan itu menyebut kebimbangan mengenai kesan muskuloskeletal, kesan pembiakan dan perkembangan, neurotoksisiti dan kesan neurobehavioral, genotoksisiti dan kekarsinogenan, dan kesan ke atas sistem organ lain.17
Sehingga tarikh kertas kedudukan IAOMT ini (2024), EPA tidak menurunkan tahap. Pada tahun 2016, Rangkaian Tindakan Fluorida (FAN), dan beberapa kumpulan advokasi pengguna, termasuk Watch Makanan dan Air dan Ibu Menentang Fluoridasi, persatuan kesihatan awam, yang Akademi Perubatan Alam Sekitar Amerika, dan IAOMT memohon EPA untuk melindungi orang ramai, terutamanya subpopulasi yang mudah terdedah, daripada risiko neurotoksik fluorida dengan melarang penambahan fluorida yang bertujuan untuk air minuman.61 Petisyen itu telah dinafikan oleh EPA pada Februari 2017.62 Walau bagaimanapun, plaintif utama dalam kes ini, FAN, dan konstituennya terus menyokong perlindungan EPA. Sebagai tindak balas kepada pencalonan daripada FAN, semakan sistematik lain telah dijalankan oleh Program Toksikologi Kebangsaan (NTP) Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia AS (2019). Ini dilakukan untuk menilai bukti baru kesan neurokognitif fluorida pada kanak-kanak dan orang dewasa.
Satu siri halangan yang dimulakan oleh EPA yang cuba untuk membatalkan usaha FAN bertemu dengan semangat yang tidak putus-putus yang memuncak dalam percubaan FAN berbanding EPA. Perbicaraan telah diadakan pada Jun 2020 di Mahkamah Daerah California Utara AS, tetapi telah digantung selepas hanya dua minggu, menunggu pemuktamadan draf semakan sistematik NTP. Tetapi laporan NTP telah disekat daripada dikeluarkan oleh kumpulan berkepentingan pro-fluoridasi. Rakyat, yang diketuai oleh FAN mendedahkan sekatan kepada mahkamah, yang membawa kepada perjanjian undang-undang yang memaksa draf NTP disediakan kepada orang ramai. Pada ketika ini, Hakim Kanan Edward Chen memutuskan bahawa perbicaraan harus diteruskan menggunakan draf laporan NTP.
Apabila mensintesis bukti daripada hanya kajian manusia dengan risiko berat sebelah yang rendah dan itu termasuk pengacau yang sesuai, laporan draf menyimpulkan, "Terdapat bukti yang konsisten bahawa pendedahan kepada fluorida dikaitkan dengan kesan perkembangan saraf kognitif pada kanak-kanak. Terdapat keyakinan sederhana dalam data manusia pada kanak-kanak daripada beberapa kajian prospektif yang dijalankan dengan baik dengan saiz sampel yang terhad, disokong oleh sejumlah besar kajian keratan rentas prospektif yang berfungsi". Selanjutnya, mereka membuat kesimpulan, "Penyatuan kesimpulan tahap bukti ini menyokong kesimpulan bahaya awal dianggap menjadi bahaya perkembangan saraf kognitif kepada manusia kerana tahap, konsistensi, dan magnitud kesan dalam data yang tersedia pada kanak-kanak".63
Perbicaraan kedua telah diadakan pada Januari-Februari 2024, diketuai oleh Hakim Chen. Sepanjang tempoh musim bunga dan musim panas yang lain, keadaan sunyi. Pada Ogos 2024, NTP akhirnya menerbitkan bahagian pertama laporan mereka,64 mencari "badan besar" bukti bahawa pendedahan fluorida "secara konsisten dikaitkan dengan IQ yang lebih rendah pada kanak-kanak." Dan kemudian pada September 2024, keputusan yang ditunggu-tunggu telah dikeluarkan. Hakim Chen menulis "Mahkamah mendapati bahawa fluoridasi air pada 0.7 miligram seliter - tahap yang kini dianggap "optimum" di Amerika Syarikat - menimbulkan risiko yang tidak munasabah untuk penurunan IQ pada kanak-kanak ... Mahkamah mendapati terdapat risiko yang tidak munasabah untuk kecederaan sedemikian. , risiko yang mencukupi untuk menghendaki EPA terlibat dengan tindak balas pengawalseliaan." Ini adalah kali pertama dalam sejarah AS bahawa rakyat memenangi kes terhadap EPA. Walaupun EPA kini akan dipaksa untuk bertindak, ia boleh mengambil masa bertahun-tahun dan akan ada halangan. Terdapat kemungkinan bahawa EPA boleh merayu keputusan itu, namun banyak kajian baru yang berkualiti tinggi dan rendah telah diterbitkan sejak perbicaraan berakhir pada Februari 2024 dan diragui bahawa keputusan itu boleh ditukar. Namun, ia akan menangguhkan matlamat kami untuk menamatkan pemfluoridaan air komuniti.
Seksyen 5.2: Peraturan Air Botol
Pentadbiran Makanan dan Dadah AS (FDA) bertanggungjawab memastikan piawaian untuk air botol adalah konsisten dengan piawaian air paip yang ditetapkan oleh EPA dan paras yang disyorkan yang ditetapkan oleh Perkhidmatan Kesihatan Awam AS (PHS). FDA membenarkan air botol yang memenuhi piawaiannya untuk memasukkan bahasa yang mendakwa bahawa meminum air berfluorida boleh mengurangkan risiko kerosakan gigi.65
Seksyen 5.3: Peraturan Makanan
FDA memutuskan untuk mengehadkan penambahan sebatian fluorin kepada makanan demi kepentingan kesihatan awam pada tahun 1977.66 Walau bagaimanapun, fluorida masih terdapat dalam makanan kerana penyediaannya dalam air berfluorida dan pendedahan kepada racun perosak dan baja (Lihat Jadual 2, Bahagian 3). Pada tahun 2004, Jabatan Pertanian AS (USDA) melancarkan pangkalan data tahap fluorida dalam minuman dan makanan dan menerbitkan hasilnya. Manakala, berumur dua puluh tahun, laporan ini masih memberikan pengetahuan penting mengenai tahap fluorida dalam makanan dan minuman, walaupun tahap kemungkinan telah meningkat disebabkan penggunaan fluorida dalam racun perosak.67 Beberapa bahan tambahan makanan tidak langsung yang sedang digunakan juga mengandungi fluorida.66
Selain itu, pada tahun 2006, Majlis Penyelidikan Kebangsaan mengesyorkan bahawa untuk "membantu dalam menganggarkan pendedahan fluorida individu daripada pengingesan, pengilang dan pengeluar harus memberikan maklumat tentang kandungan fluorida makanan dan minuman komersial."17 Tetapi FDA telah memilih untuk tidak mematuhi cadangan itu. Pada tahun 2016, FDA menyemak semula keperluan pelabelan makanannya untuk label Pemakanan dan Fakta Tambahan dan memutuskan bahawa pengisytiharan tahap fluorida adalah secara sukarela untuk produk yang ditambah secara sengaja dengan fluorida dan produk dengan fluorida semulajadi.68 Pada masa itu, FDA juga tidak menetapkan Nilai Rujukan Harian (DRV) untuk fluorida. Walau bagaimanapun, FDA telah memutuskan untuk melarang perfluoroalkyl ethyl yang mengandungi bahan hubungan makanan (PFCSs), yang digunakan sebagai penghalau minyak dan air untuk kertas dan papan kertas.69 Tindakan ini diambil hasil daripada data toksikologi dan petisyen yang difailkan oleh Majlis Pertahanan Sumber Asli dan kumpulan lain.
Selain daripada pertimbangan ini untuk fluorida dalam makanan, mewujudkan tahap selamat fluorida dalam makanan disebabkan oleh racun perosak dikongsi oleh FDA, EPA, dan Perkhidmatan Keselamatan dan Pemeriksaan Makanan Jabatan Pertanian AS.
Seksyen 5.4: Peraturan Racun Perosak
Racun perosak yang dijual atau diedarkan di AS mesti didaftarkan dengan EPA, dan EPA boleh menetapkan toleransi untuk sisa racun perosak jika pendedahan daripada makanan dianggap sebagai "selamat". Dalam hal ini, dua racun perosak yang mengandungi fluorida telah menjadi subjek pertikaian:
Sulfuril fluorida: Sulfuryl fluoride pertama kali didaftarkan pada tahun 1959 untuk kawalan anai-anai dalam struktur kayu dan pada tahun 2004/2005 untuk kawalan serangga dalam makanan yang diproses, seperti bijirin bijirin, buah-buahan kering, kacang pokok, biji koko, biji kopi, serta dalam pengendalian makanan dan kemudahan pemprosesan makanan.70 Kes keracunan manusia dan juga kematian, walaupun jarang berlaku, telah dikaitkan dengan pendedahan sulfuril fluorida di rumah yang dirawat dengan racun perosak.71 Pada tahun 2011, disebabkan penyelidikan terkini dan kebimbangan yang dibangkitkan oleh Rangkaian Tindakan Fluorida (FAN), EPA mencadangkan agar fluorida sulfuril tidak lagi memenuhi piawaian keselamatan dan toleransi untuk racun perosak ini harus ditarik balik.70 Pada tahun 2013, industri racun perosak melancarkan usaha melobi besar-besaran untuk membatalkan cadangan EPA untuk menghentikan fluorida sulfuril secara berperingkat, dan cadangan EPA telah diterbalikkan oleh peruntukan yang disertakan dalam Rang Undang-undang Ladang 2014.72
Kriolit: Cryolite, yang mengandungi natrium aluminium fluorida, ialah racun serangga yang pertama kali didaftarkan dengan EPA pada tahun 1957. Cryolite digunakan pada buah sitrus dan batu, sayur-sayuran, beri, dan anggur dan merupakan racun perosak fluorida utama yang digunakan dalam penanaman makanan di AS73 Ia boleh meninggalkan sisa fluorida pada makanan yang telah digunakan. Dalam perintah cadangannya pada 2011 mengenai sulfuryl fluoride, EPA mencadangkan untuk menarik balik semua toleransi fluorida dalam racun perosak.74. Oleh itu, ini akan termasuk cryolite; bagaimanapun, seperti yang dinyatakan di atas, cadangan ini telah dibatalkan oleh pelobi industri.72
Seksyen 5.5: Peraturan Produk Pergigian untuk Penggunaan di Rumah
FDA memerlukan pelabelan untuk "produk ubat antikari" yang dijual di kaunter, seperti ubat gigi dan ubat kumur. Perkataan khusus untuk pelabelan ditetapkan mengikut bentuk produk (iaitu gel atau tampal dan bilas), serta oleh kepekatan fluorida (iaitu 850-1,150 ppm, 0.02% natrium fluorida, dsb.).75 Amaran juga dibahagikan mengikut kumpulan umur (iaitu 2 tahun ke atas, bawah 6 tahun, 12 tahun ke atas, dsb.). Beberapa amaran dikenakan pada semua produk, seperti yang berikut:
- Untuk semua produk pasta gigi fluorida (gel, tampal dan serbuk). “Jauhkan daripada kanak-kanak di bawah umur 6 tahun. [diserlahkan dalam jenis tebal] Jika lebih daripada yang digunakan untuk memberus tertelan secara tidak sengaja, dapatkan bantuan perubatan atau hubungi Pusat Kawalan Racun dengan segera."
- Untuk semua produk gel bilas fluorida dan rawatan pencegahan. "Jauhi dari kanak-kanak. [diserlahkan dalam jenis tebal] Jika lebih daripada digunakan untuk" (pilih perkataan yang sesuai: "memberus" atau "membilas") "tertelan secara tidak sengaja, dapatkan bantuan perubatan atau hubungi Pusat Kawalan Racun dengan segera."
Walaupun flos pergigian dikategorikan oleh FDA sebagai peranti Kelas I, flos pergigian yang mengandungi fluorida (biasanya fluorida stannous) dianggap sebagai produk gabungan dan memerlukan aplikasi prapasaran.76 Flos gigi juga boleh mengandungi fluorida dalam bentuk sebatian perfluorinated77: walau bagaimanapun, tiada maklumat kawal selia tentang jenis fluorida dalam flos pergigian ini boleh didapati oleh pengarang kertas kedudukan ini
Seksyen 5.6: Peraturan Produk Pergigian untuk Penggunaan di Pejabat Pergigian
Sebilangan besar bahan yang digunakan di pejabat pergigian yang boleh melepaskan fluorida dikawal selia sebagai peranti perubatan/pergigian, seperti beberapa bahan tampalan resin,78 beberapa simen pergigian,79 dan beberapa bahan resin komposit.80 Secara lebih khusus, kebanyakan bahan pergigian ini diklasifikasikan oleh FDA sebagai Peranti Perubatan Kelas II,81 bermakna FDA menyediakan "jaminan munasabah tentang keselamatan dan keberkesanan peranti" tanpa meletakkan produk pada tahap kawalan kawal selia yang tertinggi.82 Yang penting, sebagai sebahagian daripada prosedur klasifikasi FDA, peranti pergigian dengan fluorida dianggap produk gabungan,77 dan profil kadar pelepasan fluorida dijangka akan disediakan sebagai sebahagian daripada pemberitahuan pra-pasaran untuk produk tersebut. FDA selanjutnya menyatakan: "Tuntutan pencegahan rongga atau faedah terapeutik lain dibenarkan jika disokong oleh data klinikal yang dibangunkan oleh penyiasatan IDE (Pengecualian Peranti Penyiasatan)."83 Selain itu, walaupun FDA secara terbuka menyebut mekanisme pelepasan fluorida bagi beberapa peranti pemulihan pergigian, FDA tidak mempromosikannya secara terbuka di laman web mereka untuk digunakan dalam pencegahan karies.
Begitu juga, walaupun varnis fluorida diluluskan sebagai Peranti Perubatan Kelas II untuk digunakan sebagai pelapik rongga dan/atau desensitizer gigi, ia tidak diluluskan untuk digunakan dalam pencegahan karies.84 Oleh itu, apabila tuntutan pencegahan karies dibuat mengenai produk dengan fluorida, ini dianggap oleh FDA sebagai ubat tercemar yang tidak diluluskan.
Pada tahun 2014, FDA membenarkan penggunaan fluorida diamine perak untuk mengurangkan sensitiviti gigi.85 Ini dilakukan tanpa menyediakan sebarang garis panduan, protokol, atau prosedur persetujuan piawai, yang kemudiannya dibangunkan dan diterbitkan oleh pasukan penyelidikan bebas.86
Juga penting untuk diperhatikan ialah pes yang mengandungi fluorida yang digunakan semasa profilaksis (pembersihan) pergigian mengandungi tahap fluorida yang jauh lebih tinggi (iaitu, 4,000-20,000 ppm) daripada ubat gigi yang dijual secara komersial (iaitu 850-1,500 ppm).22 Menariknya, pes fluorida tidak diluluskan oleh FDA atau ADA untuk mencegah karies gigi.22
Seksyen 5.7: Peraturan Ubat Farmaseutikal (Termasuk Makanan Tambahan)
Fluorida sengaja ditambah kepada ubat farmaseutikal (titisan, tablet, dan lozenges yang sering dipanggil "makanan tambahan" atau "vitamin") yang secara rutin ditetapkan kepada kanak-kanak, kononnya untuk mencegah kaviti. Pada tahun 1975, FDA menangani penggunaan suplemen fluorida dengan menarik balik permohonan ubat baru untuk Ernziflur fluoride. Selepas tindakan FDA terhadap lozenges Ernziflur diterbitkan dalam Senarai Persekutuan, sebuah artikel muncul dalam Terapi dadah menyatakan bahawa kelulusan FDA telah ditarik balik "kerana tiada bukti besar keberkesanan ubat seperti yang ditetapkan, disyorkan atau dicadangkan dalam pelabelannya."87 Artikel itu juga menyatakan: “Oleh itu FDA telah menasihatkan pengeluar gabungan fluorida dan persediaan vitamin bahawa pemasaran berterusan mereka adalah melanggar peruntukan ubat baharu Akta Makanan, Dadah dan Kosmetik Persekutuan; Oleh itu, mereka telah meminta agar pemasaran produk ini dihentikan.” Walau bagaimanapun, maklumat ini, yang tersedia pada masa penulisan kertas kedudukan IAOMT 2016, tidak lagi tersedia di tapak. Maklumat baharu, dikemas kini, 2021 menyatakan bahawa kanak-kanak berumur 6 bulan ke atas harus menerima suplemen fluorida oral jika mereka tinggal di kawasan yang kekurangan air dalam fluorida.88
Pada tahun 2016, FDA menghantar satu lagi surat amaran tentang isu yang sama mengenai ubat baru yang tidak diluluskan dalam pelbagai bentuk termasuk suplemen fluorida yang dialamatkan pada tahun 1975. Surat, bertarikh 13 Januari 2016, telah dihantar ke Kirkman Laboratories berkenaan dengan empat jenis berbeza ramuan fluorida kanak-kanak yang dilabelkan sebagai bantuan dalam pencegahan karies gigi.89 Surat amaran FDA menawarkan syarikat itu 15 hari untuk mematuhi undang-undang dan berfungsi sebagai satu lagi contoh kanak-kanak yang secara berbahaya menerima persediaan fluorida yang tidak diluluskan, yang kini telah menjadi isu di AS selama lebih 40 tahun.
Fluoroquinolones adalah kelas antibiotik yang paling berkemungkinan menyebabkan kejadian ubat yang merugikan yang memerlukan kemasukan ke hospital.90 Pada 2016 FDA mengeluarkan amaran baharu tentang kesan sampingan melumpuhkan berkaitan fluoroquinolone, bertahun-tahun selepas ubat ini mula-mula diperkenalkan ke pasaran. FDA menyatakan bahawa fluoroquinolones dikaitkan dengan kesan sampingan yang melumpuhkan dan berpotensi kekal pada tendon, otot, sendi, saraf, dan sistem saraf pusat dan menyemak semula label amaran dan Panduan Ubat pesakit. FDA menasihatkan bahawa ubat-ubatan ini hanya boleh digunakan apabila tiada pilihan rawatan lain yang tersedia untuk pesakit kerana risikonya melebihi manfaatnya.91 Pada masa pengumuman FDA 2016 ini, dianggarkan lebih 26 juta rakyat Amerika mengambil ubat ini setiap tahun, tetapi jumlah ini telah berkurangan dengan ketara, kononnya disebabkan oleh peraturan FDA.92
Seksyen 5.8: Peraturan Sebatian Berfluorinasi
Pada tahun 2015, lebih 200 saintis dari 38 negara telah mendaftar ke Kenyataan Madrid, seruan berasaskan penyelidikan untuk tindakan oleh kerajaan, saintis dan pengilang untuk menangani kebimbangan penandatangan tentang "pengeluaran dan pelepasan ke dalam persekitaran peningkatan bilangan bahan poli dan perfluoroalkil (PFAS).33 Produk yang dibuat dengan PFSA, juga dikenali sebagai bahan kimia perfluorinasi (PFC), termasuk salutan pelindung untuk permaidani dan pakaian (seperti fabrik kalis noda atau kalis air), cat, kosmetik, racun serangga, salutan tidak melekat untuk alat memasak dan pembungkusan makanan salutan untuk rintangan minyak dan kelembapan,20 serta, kulit, kertas, dan kadbod,21 dan pelbagai jenis barangan pengguna lain. Para penandatangan menggesa semua pihak supaya sedar dan prihatin terhadap kesan jangka panjang penggunaan PFAS, yang dirujuk sebagai bahan pencemar organik berterusan, terhadap kesihatan dan alam sekitar kita. Pihak diminta bekerja secara aktif mencari alternatif yang lebih selamat.93
Usaha baru-baru ini mula mengurangkan penggunaan bahan pencemar organik yang berterusan ini. Sebagai contoh, pada tahun 2016, EPA mengeluarkan nasihat kesihatan untuk PFAS dan PFC dalam air minuman, mengenal pasti tahap pada atau di bawah yang kesan buruk kesihatan tidak dijangka berlaku sepanjang hayat pendedahan sebagai 0.07 bahagian setiap bilion.94
Seksyen 5.9: Peraturan Pendedahan Pekerjaan
Pendedahan kepada fluorida di tempat kerja dikawal oleh Pentadbiran Keselamatan & Kesihatan Pekerjaan AS (OSHA). Faktor kesihatan utama yang membimbing piawaian ialah fluorosis rangka, dan nilai had untuk pendedahan pekerjaan kepada fluorida ialah 2.5 miligram/meter padu.95 Dalam artikel 2005 yang diterbitkan dalam Jurnal Antarabangsa Kesihatan Pekerjaan dan Persekitaran dan dibentangkan sebahagiannya di Simposium Kolej Toksikologi Amerika, pengarang Phyllis J. Mullenix, PhD, mengenal pasti keperluan untuk perlindungan tempat kerja yang lebih baik daripada fluorida. Secara khusus, Dr. Mullenix menulis bahawa walaupun piawaian fluorida kekal konsisten, “…piawaian ini telah memberikan perlindungan yang tidak mencukupi kepada pekerja yang terdedah kepada fluorin dan fluorida, tetapi selama beberapa dekad industri telah memiliki maklumat yang diperlukan untuk mengenal pasti ketidakcukupan piawaian dan untuk menetapkan lebih banyak lagi. tahap ambang perlindungan pendedahan”.96
Bahagian 6: Kesan Fluorida kepada Kesihatan
– Lihat Jadual 3 untuk Ulasan yang diterbitkan (dengan hiperpautan) Kesan Kesihatan
Dalam laporan 2006 oleh Majlis Penyelidikan Kebangsaan (NRC) Akademi Sains Kebangsaan di mana risiko kesihatan fluorida dinilai, kebimbangan telah dibangkitkan tentang potensi persatuan antara fluorida dan osteosarcoma (kanser tulang), patah tulang, kesan muskuloskeletal, kesan pembiakan dan perkembangan, neurotoksisiti dan kesan neurobehavioral, genotoksisiti dan kekarsinogenan, dan kesan pada sistem organ lain.17 Sejak laporan NRC dikeluarkan, ratusan kajian penyelidikan tambahan telah mengenal pasti potensi bahaya kepada manusia daripada fluorida pada pelbagai tahap pendedahan, termasuk tahap yang pada masa ini dianggap selamat. Walaupun setiap artikel ini patut diberi perhatian dan perbincangan, berbuat demikian adalah di luar skop kertas jawatan ini. Sebaliknya, Bahagian 6 memberikan gambaran keseluruhan berdasarkan 33 ulasan yang telah dijalankan baru-baru ini, meringkaskan secara ringkas kerja-kerja terdahulu. Ulasan ini tersedia dalam Jadual 3 dengan hiperpautan untuk mengakses artikel secara terus.
Perlu diperhatikan bahawa sejak laporan NRC, 10 kajian yang dibiayai oleh Institut Kesihatan Nasional (NIH) telah diterbitkan mengenai ketoksikan fluorida (Rajah 4, kanan). Yang terakhir diterbitkan, Malin et al, 2024 menunjukkan bahawa anak-anak ibu yang mempunyai pendedahan fluorida yang lebih tinggi, semasa kehamilan mempunyai dua kali ganda kemungkinan beberapa masalah neurobehavioral berbanding ibu dengan pendedahan yang lebih rendah. Ini termasuk kereaktifan emosi, aduan somatik (seperti sakit kepala), kebimbangan, dan gejala yang dikaitkan dengan autisme. Peningkatan fluorida air kencing ibu semasa mengandung sebanyak 0.68 miligram/liter dikaitkan dengan peningkatan 19% dalam masalah spektrum autisme.
Semua kajian yang dibiayai NIH telah dijalankan dalam populasi yang tinggal di kawasan dengan air berfluorida dan menggunakan fluorida kencing yang dikumuhkan untuk menentukan pendedahan fluorida. Semua kajian dikawal untuk kemungkinan pengacau.97-106
Rajah 4 Kajian fluorida yang dibiayai oleh NIH dari 2017-2024
Jadual 3 Kesan Kesihatan Kajian Fluorida
| Kesan Kesihatan Fluorida (F) | Sinopsis Ringkas | pautan |
| Model Haiwan Ketoksikan Fluorida | Kajian deskriptif 2013 ini tertumpu terutamanya pada model haiwan fluorosis dan termasuk jadual terperinci yang menggariskan literatur penting tentang kesan F pada berbilang titik akhir. Ia juga termasuk bahagian yang menerangkan kajian yang menunjukkan kebolehbalikan kesan ketoksikan F apabila pemberhentian pendedahan F. | Perumal, et al. "Ulasan Ringkas tentang Fluorosis Eksperimen." Surat Toksikologi 223, no. 2 (25 November 2013): 236–51. |
| Haiwan: Kemerosotan tingkah laku neuro | Kajian 2022 terhadap kerja haiwan ini meringkaskan mekanisme kesan toksik neurobehavioral, imunologi, genetik dan selular yang disebabkan oleh F. | Ottappilakkil, et al. Kemerosotan Neurobehavioral Teraruh Fluorida dalam Haiwan Eksperimen: Kajian Ringkas. Biol Trace Elem Res. 2022 30 Apr |
| Penyakit Alzheimer (AD; Demensia) | Kajian terperinci dengan hampir 200 rujukan ini menerangkan patogenesis AD, dan berdasarkan bukti yang terakru, peranan F yang munasabah dimainkan dalam etiologinya. | Goschorska, et al. "Peranan Potensi Fluorida dalam Etiopathogenesis Penyakit Alzheimer." Jurnal Antarabangsa Sains Molekul 19, tidak. 12 (Disember 2018): 3965. |
| Gangguan Perhatian Hyperactivity Attention (ADHD) | Kajian sistematik 2023 ini menemui tujuh kajian yang menyiasat kesan pendedahan F terhadap ADHD. Penulis membuat kesimpulan bahawa pendedahan awal kepada F mungkin mempunyai kesan neurotoksik pada perkembangan saraf yang mempengaruhi gejala tingkah laku, kognitif dan psikosomatik yang berkaitan dengan ADHD. | Fiore, et al. Pendedahan Fluorida dan ADHD: Kajian Sistematik Kajian Epidemiologi. Medicina (Kaunas). 2023 Apr 19;59(4):797 |
| Tekanan darah/
Hipertensi |
Kajian sistematik dan meta-analisis 2020 ini menilai hubungan pendedahan F dengan tekanan darah dan prevalens hipertensi penting. Hubungan yang ketara didapati antara air minuman F tinggi dan hipertensi penting, serta tekanan darah sistolik dan diastolik. | Davoudi, et al. "Hubungan Fluorida dalam Air Minuman dengan Tekanan Darah dan Prevalensi Hipertensi Penting: Kajian Sistematik dan Meta-Analisis." Arkib Antarabangsa Kesihatan Pekerjaan dan Persekitaran 94, no. 6 (1 Ogos 2021). |
| Kerosakan otak | Artikel 2022 ini mengkaji kesan fluorosis kronik pada otak dan kemungkinan mekanisme | Ren, et al. "Kesan Fluorosis Kronik pada Otak." Ekotoksikologi dan Keselamatan Persekitaran 244 (1 Oktober 2022): 114021. |
| Perkembangan Otak | 78 daripada 87 kajian menunjukkan bahawa F mengurangkan IQ. Semua kajian disenaraikan pada pautan yang disediakan oleh Rangkaian Tindakan Fluorida (dikemas kini 2022). | “The 78 Fluoride-IQ Studies – Fluoride Action Network,” 18 Mei 2022. |
| Perkembangan Otak | Kajian 2020 ini menilai secara kritis bukti kesan F pada neurokognisi (IQ) daripada pelbagai jalan termasuk kajian manusia, haiwan, selular dan molekul. Satu aspek peperiksaan terdiri daripada carian literatur (2012-2019) yang merangkumi 23 kajian epidemiologi yang dijalankan ke atas kanak-kanak. 21 kajian menyimpulkan bahawa pendedahan F yang lebih tinggi dikaitkan dengan IQ yang lebih rendah. | Guth, et al. "Ketoksikan Fluorida: Penilaian Kritikal terhadap Bukti untuk Neurotoksisiti Perkembangan Manusia dalam Kajian Epidemiologi, Eksperimen Haiwan dan Analisis In Vitro." Arkib Toksikologi 94, tidak. 5 (1 Mei 2020): 1375–1415. |
| Kesan Kesihatan Fluorida (F) | Sinopsis Ringkas | pautan |
| Perkembangan Otak | Kajian terbaru kesan F pada kognisi ini memberi tumpuan kepada kesusasteraan yang diterbitkan selepas meta-analisis NRC 2012. Kesusasteraan terkini menunjukkan bahawa neurotoksisiti bergantung kepada dos dan tahap F yang boleh diterima pada masa ini adalah tidak selamat. | Grandjean. "Neurotoksisiti Fluorida Perkembangan: Kajian Terkini." Kesihatan Persekitaran 18, tidak. 1 (19 Disember 2019): 110. |
| Perkembangan Otak | 27 kajian epidemiologi yang layak dijalankan pada kanak-kanak telah dikenal pasti dengan pendedahan tinggi dan rujukan, titik akhir skor IQ, atau ukuran fungsi kognitif yang berkaitan untuk kedua-dua kumpulan pendedahan. Kanak-kanak yang tinggal di kawasan highF mempunyai skor IQ yang jauh lebih rendah daripada mereka di kawasan F rendah. | Choi, et al. "Neurotoksisiti Fluorida Perkembangan: Kajian Sistematik dan Meta-Analisis." Perspektif Kesihatan Alam Sekitar 120, tidak. 10 (Oktober 2012): 1362–68. |
| Tumor Otak; Kesan neurodegeneratif | Kajian 2023 ini menggariskan kesan neurodegeneratif F dan mengandungi angka yang sangat baik. F menyebabkan perubahan degeneratif di semua bahagian otak. F menyebabkan tekanan oksidatif, gangguan berbilang laluan selular, dan pengaktifan mikroglial yang boleh mendasari pembentukan tumor otak. | Żwierełło, et al. "Fluorida dalam Sistem Saraf Pusat dan Potensi Pengaruhnya terhadap Perkembangan dan Invasif Tumor Otak-Hipotesis Penyelidikan." Jurnal Antarabangsa Sains Molekul 24, tidak. 2 (13 Januari 2023): 1558. |
| Kognisi (kecerdasan am) | Kajian 2020 ini, yang dijalankan oleh Agensi Perlindungan Alam Sekitar (EPA) AS mendapati pendedahan kepada F mempunyai lebih banyak kesan negatif terhadap keupayaan kognitif kanak-kanak berbanding plumbum. | Nilsen, et al. Meta-Analisis Penekanan daripada Persekitaran Keseluruhan Berkaitan dengan Keupayaan Kognitif Umum Kanak-kanak. Int. J. Alam Sekitar. Res. Kesihatan Awam 2020, 17(15), 5451 |
| Kognisi (kecerdasan am) | Kajian semula sistematik yang sangat telus ini tertumpu kepada wanita hamil dan kanak-kanak. 46 kajian yang mengkaji IQ dan/atau langkah-langkah neurobehavioral lain telah dikenal pasti dan dinilai (berdasarkan kualiti). Kesimpulan: Pendedahan F yang tinggi mungkin dikaitkan dengan hasil kognitif negatif pada kanak-kanak. | Gopu, et al. "Hubungan antara Pendedahan Fluorida dan Hasil Kognitif dari Kehamilan hingga Dewasa—Tinjauan Sistematik." Jurnal Antarabangsa Penyelidikan Alam Sekitar dan Kesihatan Awam 20, tidak. 1 (20 Disember 2022): 22. |
| Fluorosis Pergigian | Kajian terdahulu mencadangkan kecenderungan penerbitan wujud apabila mengkaji hubungan antara F dalam air minuman dan fluorosis pergigian. Oleh itu, matlamat kajian sistematik 2023 ini bertujuan untuk mengkaji konstruk ini hanya dalam kajian yang berkualiti tinggi dan rendah bias. Penemuan menunjukkan bahawa walaupun tahap F yang rendah membawa kepada fluorosis pergigian dan kesan buruk terhadap kesihatan manusia. | Umer. "Tinjauan Sistematik tentang Tahap Fluorida Air yang Menyebabkan Fluorosis Pergigian." Kelestarian 15, tidak. 16 (Januari 2023): 12227. |
| Fluorosis Pergigian | Tanda pertama ketoksikan F yang boleh dilihat ialah fluorosis gigi. Kajian Cochrane ini (iaitu, kajian sistematik penjagaan kesihatan dan penyelidikan dasar kesihatan yang menggunakan kaedah untuk mengurangkan berat sebelah dan menghasilkan penemuan yang boleh dipercayai) menganggarkan bahawa 12% kanak-kanak yang tinggal dalam komuniti berfluorida dengan 0.7 ppm F mempunyai fluorosis pergigian yang tidak menyenangkan dari segi estetik dengan jumlah fluorosis pergigian. kesan 40%. | Iheozor-Ejiofor, et al. "Pengfluoridaan Air untuk Pencegahan Karies Pergigian." Pangkalan Data Cochrane Kajian Sistematik 2015, tidak. 6 (18 Jun 2015): CD010856. |
| Kesan Kesihatan Fluorida (F) | Sinopsis Ringkas | pautan |
| Sistem endokrin
(hormon dan pembiakan) |
Kajian 2020 ini, yang mengandungi rajah mekanistik bermaklumat yang sangat baik, menggariskan bagaimana F memberi kesan buruk kepada sistem endokrin (iaitu, kelenjar pineal, hipotalamus, kelenjar pituitari, tiroid dengan kelenjar paratiroid, timus, pankreas, kelenjar adrenal dan organ pembiakan) dengan mendorong oksidatif tekanan, apoptosis dan keradangan. | Skórka-Majewicz et al, Kesan fluorida pada tisu endokrin dan fungsi rembesannya — kajian semula. Chemosphere, Jilid 260, Disember 2020, 127565 |
| Penyakit Mata: Katarak, degenerasi makula berkaitan usia dan glaukoma | Kajian deskriptif (2019) yang merangkumi lebih 300 rujukan ini meringkaskan bukti dan mekanisme yang menunjukkan bahawa pendedahan F menyumbang kepada penyakit mata degeneratif. | Waugh. Sumbangan Fluorida kepada Patogenesis Penyakit Mata: Mekanisme Molekul dan Implikasi untuk Kesihatan Awam. Int. J. Alam Sekitar. Res. Kesihatan Awam. 2019, 16(5), 856 |
| Gangguan gastrousus | Semua kawasan saluran GI terdedah kepada F. Kesusasteraan haiwan menunjukkan bahawa F memudaratkan mikrobiom usus namun, penyelidikan manusia mengenai kesan F pada saluran GI adalah jarang. Kajian deskriptif ini menyimpulkan bahawa lebih banyak penyelidikan diperlukan dalam bidang ini. | Moran, et al. "Adakah Pendedahan Fluorida Kesan kepada Mikrobiom Manusia?" Surat Toksikologi 379 (15 April 2023): 11–19. |
| Kerentanan Genetik yang mendasari fluorosis pergigian dan rangka serta penyakit lain yang disebabkan oleh F | Kajian ringkas ini menggariskan secara ringkas mekanisme ketoksikan F dan mensintesis kesusasteraan yang lebih baru tentang kerentanan genetik. | Wei, et al. "Pathogenesis Fluorosis Endemik: Kemajuan Penyelidikan dalam 5 Tahun Terakhir." Jurnal Perubatan Selular dan Molekul 23, tidak. 4 (2019): 2333-42. |
| Penyakit Inflamasi Usus/Penyakit Crohn | Kajian epidemiologi mencadangkan perkaitan antara pendedahan fluorida dan IBD. Kajian ini membentangkan bukti bahawa pendedahan fluorida dikaitkan dengan gejala gastrousus dan mencadangkan hipotesis kerja bahawa ia melakukan ini melalui kesannya terhadap mikrobiota usus. Artikel ini tidak tersedia secara percuma namun, IAOMT boleh memberikan artikel tersebut kepada pihak yang berminat. | Follin-Arbelet, Benoit dan Bjørn Moum. "Fluorida: Faktor Risiko untuk Penyakit Radang Usus?" Jurnal Gastroenterologi Scandinavia 51, tidak. 9 (September 2016): 1019–24. https://doi.org/10.1080/00365521.2016.1177855.
Artikel tersedia atas permintaan |
| Kecerdasan Kecerdasan (IQ) | Matlamat kajian meta-analisis sistematik 2023 ini adalah untuk menentukan kesan pendedahan F awal atau pranatal pada perkembangan saraf mengikut hubungan tindak balas dos. Daripada 30 kajian yang layak, perkaitan songsang antara pendedahan F dan IQ telah diperhatikan. | Veneri, et al. Pendedahan fluorida dan perkembangan saraf kognitif: Kajian sistematik dan meta-analisis tindak balas dos. Persekitaran Res. 2023 Mac 15;221:115239. |
| Kesan Kesihatan Fluorida (F) | Sinopsis Ringkas | pautan |
| Gangguan kekurangan iodin (cth, hipotiroidisme) | Dalam tinjauan komprehensif 2019 ini, mekanisme utama yang mana F menghalang penyerapan iodin yang menyumbang kepada kekurangan iodin dijelaskan. Kekurangan iodin menyebabkan goiter, hipotiroidisme, kretinisme, kematian neonatal dan bayi, dan kesan neurologi. | Waugh. Pendedahan Fluorida Mendorong Perencatan Sodium/Iodide Symporter (NIS) Menyumbang kepada Penyerapan Iodin dan Kekurangan Iodin Terjejas: Mekanisme Molekul Perencatan dan Implikasi untuk Kesihatan Awam. Int. J. Alam Sekitar. Res. Kesihatan Awam 2019. |
| Penyakit Buah Pinggang (Kronik). | Artikel ini menerangkan bagaimana pendedahan kepada toksik alam sekitar boleh merosakkan buah pinggang. Kesusasteraan tentang kesan logam berat dan F diringkaskan. | Lash dan Lawrence. "Faktor Persekitaran dan Genetik yang Mempengaruhi Ketoksikan Buah Pinggang." Seminar dalam Nefrologi, Sains Keselamatan Buah Pinggang, 39, no. 2 (1 Mac 2019): 132–40. |
| Penyakit buah pinggang | Kajian 2019 ini mengkaji hampir 100 tahun literatur yang menunjukkan ketoksikan F sebagai pemain utama yang mendasari penyakit buah pinggang kronik. | Dharmaratne "Meneroka Peranan Fluorida Berlebihan dalam Penyakit Buah Pinggang Kronik: Kajian." Toksikologi Manusia & Eksperimen 38, tidak. 3 (1 Mac 2019): 269–79. |
| Pelbagai penyakit/keadaan | Ini adalah ulasan komprehensif yang diterbitkan pada tahun 2022. Satu aspek yang dilindungi adalah masalah kesihatan yang disebabkan oleh F termasuk fluorosis pergigian dan rangka; arthritis; penyakit tulang dan otot; keletihan kronik dan masalah berkaitan sendi lain; penyakit kardiovaskular, buah pinggang, hati dan endokrin. Kaedah untuk pengesanan dan pengukuran fluorida diterangkan. | Solanki, et al. "Kejadian Fluorida, Masalah Kesihatan, Pengesanan, dan Kaedah Pemulihan untuk Air Minuman: Kajian Komprehensif." Sains Persekitaran Menyeluruh 807 (10 Februari 2022): 150601. |
| Pelbagai penyakit/keadaan | Tinjauan ini, yang berbunyi lebih seperti kertas kedudukan, memetik literatur tentang akibat buruk kesihatan F termasuk, fluorosis pergigian dan rangka serta penyakit tiroid. Kertas ini merangkumi perbincangan mendalam tentang 'dos optimum' F untuk mencegah karies dan hujah etika. | Peckham dan Awofeso. "Pengfluoridaan Air: Kajian Kritikal Kesan Fisiologi Fluorida yang Dimakan sebagai Intervensi Kesihatan Awam." The Scientific World Journal 2014 (26 Februari 2014). |
| Pelbagai penyakit/keadaan | Laporan ini, disokong oleh Kerjasama Kesihatan dan Alam Sekitar menyediakan pangkalan data kajian manusia yang meringkaskan hubungan berpotensi antara bahan cemar kimia dan ~180 penyakit atau keadaan manusia. F dikenal pasti dalam 15 penyakit/keadaan termasuk penyakit hati, buah pinggang, tulang, otak, paru-paru dan tiroid. | Janssen, et al. "Pencemar Kimia dan penyakit manusia: Ringkasan Bukti." www.HealthandEnvironment.org, 2004. |
| Pelbagai penyakit/keadaan | Artikel 2022 ini memberi tumpuan kepada kesan F rendah pada manusia dan haiwan dalam tulang, sistem kardiovaskular, sistem saraf, fungsi hepatik dan buah pinggang, sistem pembiakan, fungsi tiroid, homeostasis glukosa darah dan sistem imun. | Zhou, et al. Keperluan untuk Memberi Perhatian kepada Kesan Fluorida Rendah terhadap Kesihatan Manusia: Gambaran Keseluruhan Kerosakan Rangka dan Bukan Rangka dalam Penyiasatan Epidemiologi dan Kajian Makmal. Biol Trace Elem Res. 2022 Jun 6 |
| Kesan Kesihatan Fluorida (F) | Sinopsis Ringkas | pautan |
| Pelbagai penyakit/keadaan | Tumpuan utama artikel ulasan 2020 ini adalah dalam menerangkan mekanisme yang mendasari fluorotoksisiti, tetapi ia juga menyelidiki kesan F dalam otak, sistem endokrin, fluorosis rangka dan pergigian, serta potensi peranannya dalam diabetes. | Johnston dan Strobel. "Prinsip Ketoksikan Fluorida dan Tindak Balas Selular: Kajian." Arkib Toksikologi 94, tidak. 4 (April 2020): 1051–69. |
| Gangguan Pinealgland | F terkumpul dalam kelenjar pineal yang membawa kepada penyakit mental, gangguan neurodegeneratif, tumor otak, strok, sakit kepala migrain, penuaan dan gangguan tidur. Kajian deskriptif 2020 ini meringkaskan kajian yang agak sedikit yang telah dijalankan. | Chlubek dan Sikora. Fluorida dan Kelenjar Pineal. Sains Gunaan. 22 April 2020 |
| Pembiakan/Kesuburan | Meta-analisis ini mengumpulkan bukti daripada 53 kertas kerja kesan F pada organ pembiakan wanita. Kebanyakan spesies haiwan yang dikaji mengalami penurunan kesuburan apabila terdedah kepada F. F memberi kesan negatif terhadap prestasi pembiakan, fungsi ovari, perkembangan janin, antara lain. Kaedah ketoksikan F pada pembiakan diterangkan dengan jelas. | Fishta, et al.Kesan Ketoksikan Fluorida pada Sistem Pembiakan Mamalia Wanita: Analisis Meta.” Penyelidikan Elemen Jejak Biologi, Mei 6, 2024. |
| Fluorosis rangka | Artikel bermaklumat tinggi yang menerangkan kesan kalsium, magnesium, fosforus, F dan logam berat terhadap kesihatan tulang. | Ciosek, et al. "Kesan Kalsium, Magnesium, Fosforus, Fluorida, dan Plumbum pada Tisu Tulang." Biomolecules 11, tidak. 4 (28 Mac 2021): 506. |
| Fungsi Tiroid | Kajian sistematik 2023 ini bertujuan untuk menilai hubungan antara pendedahan F dan fungsi tiroid dan penyakit. Risiko berat sebelah dinilai untuk semua kajian yang disertakan. Penulis membuat kesimpulan bahawa pendedahan kepada air minuman F tinggi menjejaskan fungsi tiroid dan meningkatkan risiko beberapa penyakit tiroid. | Iamandi, et al. Adakah pendedahan fluorida menjejaskan fungsi tiroid? Kajian sistematik dan meta-analisis tindak balas dos. |
Bahagian 6.1: Sistem Skeletal
Fluorida memasuki aliran darah melalui saluran pencernaan di mana 50% dikumuhkan melalui air kencing,107 dan 99% daripada apa yang tinggal tertumpu pada tulang dan gigi, di mana ia digabungkan ke dalam struktur kristal dan terkumpul dari masa ke masa, menggantikan mineral semula jadi yang diperlukan untuk kesihatan tulang.19 Selebihnya terkumpul di dalam organ, termasuk hati dan buah pinggang. Diringkaskan dalam perenggan di bawah, Ciosek et al, 2021 menyemak kesan fluorida pada tulang dan gigi.108
Tulang ialah tisu terkalsifikasi yang terdiri daripada 50−70% hidroksiapatit (iaitu, kalsium fosfat), air dan protein. Tulang dikelaskan kepada dua jenis: Tulang padat (juga dipanggil tulang kortikal) ialah tisu tulang padat yang mengelilingi rongga medula, atau sumsum tulang. Tulang cancellous (juga dipanggil tulang trabekular) ialah bahan span yang kurang padat yang berselang di dalam sumsum tulang. Rangka manusia dewasa terdiri daripada 80% tulang padat dan 20% tulang cancellous.109 Tulang secara berterusan diubahsuai dengan resorpsi berselang-seli (merendahkan) dan pertambahan (pertumbuhan). Tulang terbungkus dalam membran saluran darah dan saraf yang dipanggil periosteum.
Fluorida digabungkan ke dalam kristal apatit dalam proses pertukaran ion, yang membawa kepada pembentukan fluorapatite, menggantikan komposisi semula jadi hidroksiapatit seseorang. Fluorapatite terlalu merangsang percambahan osteoblas (sel yang membentuk tisu tulang) sambil menghalang aktiviti osteoklas (sel yang menyerap semula tulang semasa pembentukan semula tulang normal dan dalam keadaan patologi), dengan itu meningkatkan jisim tulang. Ini adalah rasional penggunaan sebatian fluorin dalam rawatan osteoporosis.110
Namun, pengambilan fluorida yang berlebihan menyebabkan fluorosis rangka, keadaan yang dicirikan oleh perubahan tulang daripada osteoporosis kepada osteosklerosis.111 Ini adalah hasil daripada ketidakseimbangan antara pembentukan tulang (> osteoblas) dan penyerapan tulang (< osteoklas). Di bawah mikroskop, tulang fluorotik telah meningkatkan bilangan osteoblas dan meningkatkan ketumpatan dan ketebalan tulang cancellous.108
Pengumpulan fluorida dalam tulang adalah pelbagai ditentukan oleh tempoh pendedahan, umur, jantina, dan penyakit tulang yang mendasari.108 Pengekalan fluorida lebih besar pada kanak-kanak berbanding orang dewasa; kanak-kanak dan orang dewasa yang terdedah kepada dos rendah sebatian fluorida terkumpul kira-kira 50% dan 10%, masing-masing, dalam tisu. Wanita mengumpul paras fluorida yang lebih tinggi daripada lelaki (bolehkah ini mendasari kadar osteoporosis yang lebih tinggi pada wanita?). Fluorida terkumpul dalam tulang sepanjang hayat; paras fluorida yang lebih tinggi diperhatikan pada orang yang berumur lebih dari 60 tahun berbanding di bawah umur 60 tahun. Kita tahu bahawa kepekatan fluorida dalam tulang adalah berkaitan dengan minum air berfluorida dan pendedahan kepada bahan berfluorida lain (Lihat Jadual 1 dan 2, Sumber Fluorida). Adalah mungkin untuk membalikkan tahap fluorida dengan mengurangkan pengambilan fluorida dan makan diet sihat yang merangkumi nutrien dan mineral semula jadi, tetapi ia mungkin mengambil sedikit masa; separuh hayat fluorida dalam tulang berjulat dari beberapa- hingga 20 tahun.112
Dalam laporannya pada tahun 2006, perbincangan Majlis Penyelidikan Kebangsaan (NRC) mengenai bahaya patah tulang akibat fluorida yang berlebihan telah dibuktikan dengan penyelidikan yang signifikan. Secara khusus, laporan itu menyatakan: “Secara keseluruhan, terdapat konsensus di kalangan jawatankuasa bahawa terdapat bukti saintifik bahawa dalam keadaan tertentu fluorida boleh melemahkan tulang dan meningkatkan risiko patah tulang.19 Laporan terbaru membandingkan fluorida dalam serum dan fluorida dalam air minuman dalam 10 pesakit dengan osteosarcoma dan 10 kawalan sihat. Kedua-dua serum dan paras fluorida air minuman adalah jauh lebih tinggi pada pesakit dengan osteosarcoma (P <0.05, P <0.001, masing-masing).113 Terdapat beberapa ulasan dalam Jadual 3 dengan jelas menerangkan peranan F dalam gangguan rangka.
Bahagian 6.1.1: Fluorosis Pergigian
Rajah 5 Fluorosis Pergigian Bermula dari Sangat Ringan hingga Teruk
(Foto ihsan Dr. David Kennedy dan digunakan dengan kebenaran daripada pesakit dengan fluorosis pergigian.)
Dalam beberapa cara yang serupa dengan tulang, enamel gigi terdiri daripada 90% hidroksiapatit. Sama seperti tulang, fluorida dimasukkan ke dalam kristal apatit, menggantikan komposisi semula jadi gigi dengan fluorapatit.114 Sejak tahun 1940-an kita telah mengetahui bahawa manifestasi luaran pertama ketoksikan fluorida ialah fluorosis gigi, keadaan di mana enamel gigi rosak dan berubah warna secara tidak dapat dipulihkan, membentuk gigi rapuh yang mudah pecah dan bernoda (lihat Rajah 5).19 Menurut Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit, 23% rakyat Amerika berumur 6-49 dan 41% kanak-kanak berumur 12-15 mempamerkan fluorosis pada tahap tertentu.115 Kadar fluorosis pergigian yang tinggi ini merupakan faktor penting dalam keputusan Perkhidmatan Kesihatan Awam untuk menurunkan pengesyoran tahap fluoridasi airnya pada tahun 2015.116 Sekiranya kami memerlukan lebih banyak bukti, kajian seluruh negara pada tahun 2023 yang secara khusus meneroka perkaitan antara tahap fluorida dan fluorosis pergigian, menunjukkan bahawa fluorosis pergigian berkaitan secara langsung dengan fluorida dalam air minuman dan dalam plasma. Selepas melaraskan kovariat kedua-dua air yang lebih tinggi dan kepekatan fluorida plasma dikaitkan dengan kemungkinan fluorosis gigi yang lebih tinggi.117
Bahagian 6.1.2: Fluorosis Rangka
Seperti fluorosis pergigian, fluorosis rangka adalah kesan yang tidak dapat dinafikan daripada pendedahan berlebihan kepada fluorida. Fluorosis rangka menyebabkan tulang yang lebih padat, sakit sendi, julat pergerakan sendi yang terhad, dan dalam kes yang teruk, tulang belakang yang tegar sepenuhnya. Walaupun dianggap jarang berlaku di AS, keadaan ini berlaku, dan kerana prosedur untuk mendiagnosisnya jarang dilakukan, fluorosis rangka boleh menjadi lebih daripada isu kesihatan awam daripada yang diiktiraf.
Tiada konsensus saintifik tentang berapa banyak dan/atau berapa lama (iaitu, pendedahan) fluorida menyebabkan fluorosis rangka. Walaupun sesetengah pihak berkuasa mencadangkan fluorosis rangka hanya berlaku selepas 10 tahun atau lebih pendedahan, kanak-kanak boleh menghidap penyakit ini dalam masa enam bulan, dan sesetengah orang dewasa telah menghidapinya dalam masa dua hingga tujuh tahun. Begitu juga, walaupun sesetengah pihak berkuasa telah mencadangkan bahawa 10 mg/hari fluorida diperlukan untuk membangunkan fluorosis rangka, tahap yang lebih rendah juga boleh menyebabkan penyakit ini. Tambahan pula, penyelidikan telah mengesahkan bahawa tindak balas tisu rangka terhadap fluorida berbeza mengikut individu. Fluorosis rangka diterangkan dalam beberapa ulasan termasuk Ciosek et al, tersedia dalam Jadual 3.
Bahagian 6.2: Sistem Saraf Pusat (iaitu, Otak)
Potensi fluorida untuk memberi kesan kepada otak telah diketahui dengan baik. Dalam laporan 2006 mereka, NRC menjelaskan: "Atas dasar maklumat yang sebahagian besarnya diperoleh daripada kajian histologi, kimia, dan molekul, adalah jelas bahawa fluorida mempunyai keupayaan untuk mengganggu fungsi otak dan badan dengan cara langsung dan tidak langsung. .” Kedua-dua demensia dan penyakit Alzheimer juga disebut dalam laporan NRC untuk dipertimbangkan sebagai berpotensi dikaitkan dengan pendedahan fluorida.19
Kebimbangan ini telah dibuktikan dalam banyak kajian. Dalam Jadual 3, 33 Ulasan dirujuk tentang kesan fluorida pada gangguan neurodegeneratif, perkembangan saraf, kanser otak dan kognisi.
Didorong oleh Rangkaian Tindakan Fluorida (FAN), pada 2019 Program Toksikologi Kebangsaan (NTP) menjalankan semakan sistematik untuk mengkaji bukti baharu kesan fluorida pada neurokognisi. Mereka mengenal pasti 13 kajian baharu merentas pelbagai populasi dengan risiko berat sebelah rendah yang menilai IQ pada kanak-kanak berhubung dengan pendedahan fluorida. Semua kajian mendapati persatuan antara pendedahan fluorida dan IQ.63 Dua kajian khususnya menunjukkan magnitud kesan yang besar. Ini adalah kajian kohort prospektif Kanada dan Mexico yang dijalankan dengan baik pada kanak-kanak semasa tahap fluorida kencing dinilai semasa kehamilan. Satu kajian, menunjukkan bahawa pendedahan fluorida dikaitkan dengan skor IQ rendah 3.66 pada kanak-kanak setiap 1 miligram/liter fluorida kencing ibu.100 Kajian lain menunjukkan penurunan 2.5 mata dalam IQ setiap peningkatan 0.5 miligram/liter dalam fluorida kencing ibu.98 Kajian-kajian ini disokong oleh 11 kajian keratan rentas prospektif berfungsi yang dikenal pasti oleh NTP, membentangkan corak bukti yang konsisten bahawa pendedahan kepada fluorida dikaitkan dengan penurunan IQ.
Bahagian 6.3: Sistem Kardiovaskular
Sehingga 2021, penyakit jantung terus menjadi punca utama kematian AS, mengambil 1 dalam 5 nyawa dan menelan belanja hampir $240 bilion setiap tahun.118 Oleh itu, mengiktiraf potensi hubungan antara fluorida dan masalah kardiovaskular adalah penting bukan sahaja untuk langkah-langkah selamat yang akan ditetapkan untuk fluorida tetapi juga untuk langkah-langkah pencegahan yang perlu diwujudkan untuk penyakit jantung. Beberapa ulasan disenaraikan dalam Jadual 3 yang menerangkan peranan fluorida dalam penyakit kardiovaskular.
Bahagian 6.4: Sistem Endokrin
Sistem endokrin terdiri daripada kelenjar yang mengawal hormon (iaitu, kelenjar pineal, hipotalamus, kelenjar pituitari, tiroid dengan kelenjar paratiroid, timus, pankreas, kelenjar adrenal, dan organ pembiakan). Dalam laporan NRC 2006, dinyatakan: “Ringkasnya, bukti beberapa jenis menunjukkan bahawa fluorida menjejaskan fungsi atau tindak balas endokrin normal; kesan perubahan yang disebabkan oleh fluorida berbeza dalam tahap dan jenis pada individu yang berbeza." Laporan NRC 2006 selanjutnya memasukkan jadual yang menunjukkan betapa dos fluorida yang sangat rendah didapati mengganggu fungsi tiroid, terutamanya apabila terdapat kekurangan iodin.19 Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, kesan fluorida pada sistem endokrin telah ditekankan semula. Lihat Jadual 3 untuk semakan menyeluruh tentang kesan fluorida pada sistem endokrin, semakan lain tentang kesan khususnya pada kelenjar tiroid dan semakan lain untuk kesan khusus pada kelenjar pineal.
Bahagian 6.5: Sistem Renal
Air kencing adalah laluan utama perkumuhan untuk fluorida yang dibawa ke dalam badan, dan sistem buah pinggang adalah penting untuk mengawal tahap fluorida dalam badan. Perkumuhan fluorida melalui air kencing dipengaruhi oleh pH air kencing, diet, kehadiran ubat, dan faktor lain.
Laporan NRC 2006 mengiktiraf peranan buah pinggang dalam pendedahan fluorida. Mereka menyatakan bahawa tidak menghairankan bagi pesakit dengan penyakit buah pinggang untuk meningkatkan kepekatan fluorida plasma dan tulang. Mereka selanjutnya menyatakan bahawa buah pinggang manusia “…memekatkan fluorida sebanyak 50 kali ganda daripada plasma ke air kencing. Oleh itu, sebahagian daripada sistem buah pinggang mungkin berisiko lebih tinggi untuk ketoksikan fluorida daripada kebanyakan tisu lembut." Dua ulasan yang disenaraikan dalam Jadual 3 secara khusus menangani peranan fluorida dalam penyakit buah pinggang.
Bahagian 6.6: Sistem Gastrointestinal (GI).
Saluran GI terdiri daripada rongga mulut, farinks, esofagus, perut, usus kecil, usus besar, dan saluran dubur. Apabila tertelan, termasuk melalui air berfluorida, fluorida diserap oleh sistem GI di mana ia mempunyai separuh hayat selama 30 minit. Jumlah fluorida yang diserap bergantung pada tahap kalsium, dengan kepekatan kalsium yang lebih tinggi mengurangkan penyerapan gastrousus. Juga, fluorida berinteraksi dengan asid hidroklorik yang terdapat secara semula jadi dalam saluran GI yang mengakibatkan pembentukan asid hidrofluorik (HF). Asid HF sangat menghakis dan mempunyai kapasiti untuk memusnahkan lapisan mikrovili pada perut dan dinding usus. Beberapa ulasan berkaitan disenaraikan dalam Jadual 3.
Bahagian 6.7: Hati
Laporan NRC 2006 meminta maklumat lanjut tentang kesan fluorida pada hati yang menyatakan bahawa ada kemungkinan pengambilan air minuman yang mengandungi fluorida seumur hidup pada 4 mg/L mungkin mempunyai kesan jangka panjang pada hati.19 Beberapa ulasan yang disenaraikan dalam Jadual 3 yang merangkumi pelbagai penyakit/keadaan menangani kesan fluorida pada hati.
Bahagian 6.8: Sistem Imun
Berdasarkan keupayaan fluorida untuk mengurangkan percambahan sel, meningkatkan apoptosis, mengganggu sistem imun dan menyebabkan perubahan dalam organ dalam kajian berasaskan sel, antara kesan negatif yang lain, nampaknya munasabah bahawa ia memberi kesan negatif kepada sistem imun pada manusia, terutamanya, apabila mempertimbangkan bahawa sel imun berkembang dalam sumsum tulang. Setakat ini, bagaimanapun sangat sedikit kajian telah dijalankan dalam bidang ini. Kajian semula yang disediakan oleh Zhou et al dalam Jadual 3 memberikan gambaran keseluruhan penyelidikan molekul dan selular.
Alahan dan hipersensitiviti kepada fluorida adalah komponen risiko lain yang berkaitan dengan sistem imun. Beberapa kajian kes telah disusun dan diterangkan secara ringkas oleh Rangkaian Tindakan Fluorida (FAN).119 Gejala termasuk ruam, gatal-gatal yang teruk, muntah, dan remit apabila fluorida tidak hadir.
Bahagian 6.9: Ketoksikan Fluorida Akut
Kes skala besar pertama yang didakwa keracunan industri daripada gas fluorin melibatkan bencana di Lembah Meuse di Belgium pada tahun 1930-an. Kabus dan keadaan lain di kawasan perindustrian ini dikaitkan dengan 60 kematian dan beberapa ribu orang menjadi sakit. Bukti telah mengaitkan mangsa ini dengan pelepasan fluorin dari kilang berdekatan.120 Banyak kes tragis seperti ini telah didokumenkan pada masa lalu, namun baru-baru ini, ketoksikan fluorida akut berlaku di rumah pada kanak-kanak kecil apabila produk yang mengandungi fluorida ditelan – dan ia tidak mengambil banyak masa. Lima miligram/kilogram fluorida yang dimakan boleh menyebabkan kesan sistemik yang kritikal atau mengancam nyawa yang memerlukan campur tangan terapeutik dan kemasukan ke hospital dengan segera. Contohnya, tiub ubat gigi 8.2 auns (232 gram) boleh mengandungi 232 miligram fluorida. Pengambilan hanya 1.76 auns (50 gram, bersamaan dengan kira-kira 2 sudu teh) oleh 10 kilogram (22 paun - kira-kira saiz kanak-kanak berumur 2 tahun) membekalkan fluorida yang mencukupi untuk mencapai dos yang berkemungkinan besar, toksik (toksik). adalah berdasarkan faktor tambahan seperti tempoh masa sejak pengingesan).121 Sehingga tahun 2005, CDC menerima lebih 30,000 panggilan setahun berkaitan dengan kanak-kanak yang menelan produk yang mengandungi fluorida dan hasilnya tersedia untuk umum. CDC tidak lagi menyediakan maklumat ini. Pada era sekarang, orang ramai lebih sedar dan mengambil berat tentang kesihatan gigi mereka, tetapi kebanyakannya tidak menyedari bahawa ubat gigi di dalam almari mereka atau ditinggalkan di kaunter boleh menjadi toksik kepada anak-anak mereka. Selanjutnya, jika ibu bapa tidak melihat kanak-kanak menelan ubat gigi, mereka tidak boleh membantu dalam diagnosis. Tudung kalis kanak-kanak diperlukan oleh FDA, tetapi industri tidak mematuhinya.
Menurut CDC, ketoksikan fluorida akut boleh berlaku sekiranya berlaku bencana alam, apabila kemudahan penyimpanan rosak; keganasan; pendedahan pekerjaan; dan beberapa hobi.122 Hidrogen fluorida mudah meresap ke dalam kulit dan tisu badan. Tahap keracunan bergantung pada jumlah, laluan dan tempoh masa pendedahan; dan status kesihatan orang yang terdedah. Gas hidrogen fluorida, walaupun pada tahap rendah, boleh merengsakan mata, hidung dan saluran pernafasan serta-merta. Pada tahap yang lebih tinggi ia boleh menyebabkan cecair terkumpul di dalam paru-paru dan boleh menyebabkan kematian. Sebilangan kecil produk hidrogen fluorida (cecair) boleh membakar kulit dan bahkan boleh membawa maut. Sentuhan kulit mungkin tidak menyebabkan kesakitan serta-merta atau kerosakan kulit yang kelihatan tetapi boleh mengambil masa sehingga 24 jam untuk berkembang. Kesan jangka panjang pendedahan akut termasuk penyakit paru-paru kronik; kerosakan kulit dengan parut; kesakitan yang berterusan; kehilangan tulang; dan jika ia masuk ke dalam mata, kecacatan penglihatan kekal dan buta.122
Bahagian 6.10: Ketoksikan Fluorida Kronik
Keracunan fluorida kronik (dos rendah, jangka panjang) juga mesti dipertimbangkan. Pendedahan fluorida kronik adalah bahaya pekerjaan dalam beberapa industri. Gas, hidrogen fluorida digunakan untuk membuat penyejuk; racun herba; farmaseutikal; petrol oktana tinggi; aluminium; plastik; komponen elektrik termasuk pembuatan cip elektronik; logam dan kaca terukir (seperti yang digunakan dalam beberapa peranti elektronik); pengeluaran bahan kimia uranium; dan penulenan kuarza122. Kesan kesihatan daripada hidrogen fluorida termasuk kerosakan pada sistem pernafasan. Menghirup bahan kimia boleh membahayakan tisu paru-paru dan menyebabkan pembengkakan dan pengumpulan cecair dalam paru-paru (edema paru-paru) dan berpotensi membawa kepada penyakit paru-paru kronik. Tahap pendedahan yang tinggi kepada hidrogen fluorida boleh menyebabkan kematian akibat pengumpulan di dalam paru-paru. Industri aluminium telah menjadi subjek penyiasatan terhadap kesan fluorida terhadap sistem pernafasan pekerja. Kajian menunjukkan korelasi antara pekerja di loji aluminium, pendedahan kepada fluorida dan kesan pernafasan, seperti asma, emfisema, bronkitis dan fungsi paru-paru yang berkurangan (Ulasan).123
Disebabkan oleh peningkatan kadar fluorosis pergigian dan peningkatan sumber pendedahan kepada fluorida, pada 2015 Perkhidmatan Kesihatan Awam (PHS) menurunkan paras fluorida yang disyorkan. Walau bagaimanapun, keperluan untuk mengemas kini tahap fluorida yang telah ditetapkan sebelum ini adalah amat mendesak, kerana sumber pendedahan fluorida telah meningkat sejak itu.
Jadual 2, yang disediakan dalam Bahagian 3 dokumen ini menyenaraikan sumber pendedahan fluorida yang berkaitan dengan pengguna. Begitu juga, sejarah fluorida, seperti yang diperuntukkan dalam Bahagian 4 dokumen ini, membantu menunjukkan dengan tegas bilangan produk yang mengandungi fluorida yang dibangunkan sepanjang 75 tahun yang lalu. Tambahan pula, kesan kesihatan fluorida, seperti yang diperuntukkan dalam Bahagian 6 dokumen ini, menawarkan butiran tentang kerosakan pendedahan fluorida yang dikenakan ke atas semua sistem badan manusia. Apabila dilihat dalam konteks dengan sejarah, sumber dan kesan kesihatan fluorida, ketidakpastian tahap pendedahan yang diterangkan dalam bahagian ini memberikan bukti yang sangat besar tentang potensi bahaya kepada kesihatan manusia.
Bahagian 7.1: Had dan Cadangan Pendedahan Fluorida
Disebabkan peningkatan kadar fluorosis pergigian, tanda awal ketoksikan dan peningkatan sumber pendedahan kepada fluorida, pada 2015 Perkhidmatan Kesihatan Awam AS (PHS) menurunkan paras air minuman fluorida yang disyorkan, yang asalnya ditetapkan antara 0.7 hingga 1.2 miligram seliter pada tahun 1962,124 kepada 0.7 miligram seliter.125 Secara amnya, pengambilan "optimum" fluorida telah ditakrifkan sebagai antara 0.05 dan 0.07 miligram fluorida setiap kilogram berat badan.126 Walau bagaimanapun, dalam kajian membujur kanak-kanak yang memeriksa pengambilan fluorida optimum menggunakan fluorosis gigi dan hasil karies gigi, penyelidik mendapati pertindihan antara kumpulan karies/fluorosis dalam pengambilan fluorida min dan kebolehubahan melampau dalam pengambilan fluorida individu. Mereka menyatakan kekurangan bukti saintifik untuk tahap pengambilan ini dan membuat kesimpulan bahawa mengesyorkan pengambilan fluorida 'optimum' adalah bermasalah.126
Membandingkan beberapa garis panduan sedia ada untuk pengambilan fluorida menunjukkan kerumitan mewujudkan dan menguatkuasakan tahap; menggunakan mereka untuk melindungi semua individu; dan mengaplikasikannya dalam kehidupan seharian. Untuk menggambarkan perkara ini, Jadual 4 menyediakan perbandingan cadangan daripada pelbagai institusi kerajaan AS. Apa yang boleh dilihat daripada jadual ialah had dan cadangan untuk fluorida dalam makanan dan air sangat berbeza-beza, dan, dalam keadaan semasa mereka, hampir mustahil untuk digunakan oleh pengguna ke dalam kehidupan seharian. Ia juga jelas bahawa syor tidak mengambil kira semua jalan pendedahan fluorida. Selanjutnya, jadual menunjukkan bahawa paras pencemar maksimum boleh dikuatkuasakan (eMCL) jauh melebihi paras fluorida yang disyorkan yang dianggap selamat. Selanjutnya, jadual tidak membuat pengesyoran untuk populasi yang terdedah seperti wanita hamil, atlet atau individu yang terjejas kesihatan.
Jadual 4: Perbandingan Syor dan Peraturan untuk Pengambilan Fluorida (F).
| Jenis tahap F | Syor / Peraturan F Khusus | Sumber/Nota |
| Cadangan kepekatan dalam air minuman untuk pencegahan karies gigi | 0.7 mg seliter | Perkhidmatan Kesihatan Awam AS (PHS) 127
Syor yang tidak boleh dikuatkuasakan. |
| Pengambilan rujukan diet: Tahap pengambilan atas yang boleh diterima | Bayi 0-6 bulan. 0.7 mg / hari
Bayi 6-12 bulan. 0.9 mg / hari Kanak-kanak 1-3 y 1.3 mg / d Kanak-kanak 4-8 y 2.2 mg / d Lelaki 9 – >70 y 10 mg/d Perempuan 9 – >70 y* 10 mg/d |
Lembaga Makanan dan Pemakanan, Institut Perubatan (IOM), Akademi Kebangsaan 128
Syor yang tidak boleh dikuatkuasakan. |
| Pengambilan rujukan diet: Elaun diet yang disyorkan dan Pengambilan yang mencukupi | Bayi 0-6 bulan. 0.01 mg / hari
Bayi 6-12 bulan. 0.50 mg / hari Kanak-kanak 1-3 y 0.7 mg / d Kanak-kanak 4-8 y 1.0 mg / d Lelaki 9-13 y 2.0 mg / hari Lelaki 14-18 y 3.0 mg / hari Lelaki 19 – >70 y 4.0 mg/d Wanita 9-13 y 2.0 mg / d Perempuan 14 – >70 y* 3.0 mg/d |
Lembaga Makanan dan Pemakanan, Institut Perubatan (IOM), Akademi Kebangsaan 128
Syor yang tidak boleh dikuatkuasakan. |
| Tahap Pencemaran Maksimum (MCL) daripada Sistem Air Awam | 4.0 mg seliter | Agensi Perlindungan Alam Sekitar AS (EPA) 129
Peraturan yang boleh dikuatkuasakan. |
| Matlamat Tahap Pencemar Maksimum (MCLG) daripada Sistem Air Awam | 4.0 mg seliter | Agensi Perlindungan Alam Sekitar AS (EPA) 129
Peraturan yang tidak boleh dikuatkuasakan. |
| Piawaian Menengah Tahap Pencemar Maksimum (SMCL) daripada Sistem Air Awam | 2.0 mg seliter | Agensi Perlindungan Alam Sekitar AS (EPA) 129
Peraturan yang tidak boleh dikuatkuasakan. |
Singkatan: mg, miligram; d, hari; y, tahun umur; mo., bulan umur
Bahagian 7.2: Pelbagai Sumber Pendedahan
Memahami tahap pendedahan fluorida daripada semua sumber adalah penting kerana tahap pengambilan yang disyorkan untuk fluorida dalam air dan makanan harus berdasarkan pendedahan berbilang biasa ini. Walau bagaimanapun, jelas tahap ini tidak berdasarkan pendedahan kolektif kerana pengarang dokumen ini tidak dapat mengesan satu kajian atau artikel penyelidikan yang merangkumi anggaran gabungan tahap pendedahan daripada semua sumber yang dikenal pasti dalam Jadual 2 dalam Bahagian 3 kertas kedudukan ini. Walau bagaimanapun, terdapat beberapa artikel ulasan yang menyatakan bahawa ujian peringkat populasi terkawal untuk menentukan dos optimum (walaupun itu adalah sifar) belum dijalankan dan terdapat keperluan mendesak untuk berbuat demikian.130,131
Seperti yang dinyatakan di atas, tiada literatur wujud yang menggabungkan semua pendedahan yang dikenal pasti, walau bagaimanapun, terdapat beberapa literatur tentang kesan pendedahan berbilang kepada fluorida. Satu kajian menilai pendedahan fluorida pada kanak-kanak daripada air minuman, minuman, susu lembu, makanan, suplemen fluorida, menelan ubat gigi, dan pengambilan tanah. Mereka mendapati bahawa anggaran pendedahan maksimum yang munasabah melebihi pengambilan yang boleh diterima atas dan membuat kesimpulan bahawa sesetengah kanak-kanak mungkin berisiko untuk fluorosis.132 Satu lagi kajian mempertimbangkan pendedahan daripada air, ubat gigi, suplemen fluorida, dan makanan. Mereka mendapati variasi individu yang banyak dan menunjukkan bahawa sesetengah kanak-kanak melebihi julat optimum, menunjukkan bahawa konsep jumlah pengambilan 'optimum' tidak dapat difikirkan.133 Beberapa kajian telah menunjukkan bahawa kanak-kanak kecil menerima kebanyakan pendedahan fluorida mereka daripada menelan ubat gigi.134
Walaupun Persatuan Pergigian Amerika (ADA) ialah kumpulan perdagangan dan bukan entiti kerajaan, ia sangat mempengaruhi keputusan kerajaan dan industri pergigian berkenaan pendiriannya terhadap produk pergigian. ADA telah mengesyorkan bahawa sumber kolektif pendedahan fluorida harus dipertimbangkan. Khususnya, mereka telah mengesyorkan bahawa penyelidikan harus menganggarkan jumlah pengambilan fluorida daripada semua sumber secara individu, dan dalam kombinasi.135 Tambahan pula, dalam artikel tentang penggunaan "suplemen" fluorida (iaitu, ubat preskripsi yang diberikan kepada pesakit, biasanya kanak-kanak, yang mengandungi fluorida sebagai bahan aktif), ADA menyebut bahawa semua sumber fluorida harus dinilai dan "pendedahan pesakit kepada pelbagai sumber air boleh membuat preskripsi yang betul kompleks."
Konsep menilai tahap pendedahan fluorida daripada pelbagai sumber telah ditangani dalam laporan Majlis Penyelidikan Kebangsaan (NRC) 2006, yang mengakui kesukaran dengan mengambil kira semua sumber dan varians individu. Walau bagaimanapun, pengarang NRC cuba mengira pendedahan gabungan daripada racun perosak/udara, makanan, ubat gigi, dan air minuman.17 Walaupun pengiraan ini tidak termasuk pendedahan daripada bahan pergigian lain, ubat farmaseutikal dan produk pengguna lain, NRC masih mengesyorkan untuk menurunkan MCLG untuk fluorida, yang masih belum dicapai.
Bahagian 7.3: Respons Individu dan Subkumpulan yang Boleh Dihayati
Menetapkan satu tahap universal fluorida sebagai had yang disyorkan juga bermasalah kerana ia tidak mempertimbangkan tindak balas individu. Manakala umur, berat badan, dan jantina adalah kadang-kadang dipertimbangkan dalam pengesyoran, peraturan EPA semasa untuk air menetapkan satu tahap yang terpakai kepada semua orang, termasuk bayi dan kanak-kanak yang diketahui berisiko tinggi. Sebagai contoh, bayi yang diberi susu formula terutamanya mempunyai tahap pendedahan fluorida 2.8 – 3.4 kali lebih tinggi daripada orang dewasa.17 Selanjutnya, tahap "satu dos pada semua" sedemikian juga gagal menangani sensitiviti terhadap fluorida, faktor genetik, kekurangan nutrien dan faktor individu lain yang diketahui mempengaruhi kesan pendedahan fluorida.130
NRC mengiktiraf tindak balas individu sedemikian kepada fluorida berkali-kali dalam penerbitan 2006 mereka,17 dan penyelidikan lanjut adalah pengesahan.130 Contohnya, pH air kencing, diet, gaya hidup, kehadiran ubat-ubatan dan faktor lain telah dikenal pasti sebagai pembolehubah yang mempengaruhi jumlah fluorida yang dikumuhkan dalam air kencing. Seperti yang dinyatakan dalam laporan NRC, subkumpulan orang tertentu mempunyai pengambilan air yang jauh lebih besar daripada purata dan oleh itu, kumpulan kecil ini menghadapi risiko yang lebih besar (iaitu, atlet, pekerja dengan tugas yang menuntut secara fizikal, kakitangan tentera, orang yang tinggal di kawasan panas/kering. iklim). Orang yang mempunyai keadaan kesihatan yang meningkatkan pengambilan air juga berisiko lebih tinggi (iaitu, wanita hamil atau menyusu, penghidap diabetes mellitus). Menjumlahkan kesemua subkumpulan ini dan memandangkan hampir 40 juta (12% daripada penduduk AS) menghidap diabetes, adalah jelas bahawa ratusan juta rakyat Amerika berisiko daripada tahap semasa fluorida yang ditambah kepada air minuman masyarakat.136
Persatuan Pergigian Amerika (ADA), kumpulan berasaskan perdagangan yang menggalakkan pemfluoridaan air, mengiktiraf isu varians individu dalam pengambilan fluorida. Mereka mengesyorkan penyelidikan perlu dijalankan untuk mengenal pasti biomarker (iaitu, penunjuk biologi yang berbeza) sebagai alternatif kepada pengukuran pengambilan fluorida secara langsung.135 ADA seterusnya mengesyorkan agar kajian metabolik fluorida dijalankan, untuk menentukan pengaruh keadaan persekitaran, fisiologi dan patologi pada farmakokinetik, keseimbangan dan kesan fluorida.135
Mungkin yang paling ketara, ADA telah mengakui bayi sebagai subkumpulan yang mudah terdedah. ADA mengesyorkan mengikuti garis panduan American Academy of Pediatrics bahawa penyusuan susu ibu harus diamalkan secara eksklusif sehingga kanak-kanak berumur enam bulan dan diteruskan sehingga 12 bulan, melainkan jika dikontraindikasikan.135 Telah ditunjukkan bahawa bayi yang menyusu berbanding bayi yang diberi susu formula mempunyai pengambilan fluorida yang lebih rendah, tenaga dan pengekalan.137 Walau bagaimanapun, di AS hanya kira-kira 56% bayi diberi susu ibu pada 6 bulan, yang jatuh kepada 36% pada 12 bulan.138 Oleh itu, berjuta-juta bayi yang diberi susu formula yang dicampur dengan air berfluorida, melebihi tahap pengambilan optimum fluorida berdasarkan berat badan mereka yang rendah, saiz kecil dan badan yang sedang berkembang. Hardy Limeback, PhD, DDS, ahli panel Majlis Penyelidikan Kebangsaan (NRC) 2006 mengenai ketoksikan fluorida, dan bekas Presiden Persatuan Penyelidikan Pergigian Kanada menghuraikan: "Bayi yang baru lahir mempunyai otak yang belum berkembang, dan pendedahan kepada fluorida, neurotoksin yang disyaki. , harus dielakkan.”139
Kajian menunjukkan bahawa kanak-kanak mengalami akibat negatif terbesar daripada pendedahan fluorida, menjadikan mereka berpotensi, subkumpulan yang paling terdedah. Ini kerana badan dan otak mereka masih dalam pembangunan. Pendedahan pranatal membawa risiko yang lebih besar. Bukti menunjukkan bahawa fluorida terdapat dalam plasma dan air kencing ibu, plasenta, cecair amniotik dan janin (Semakan).140 Dalam satu kajian kepekatan fluorida kencing ibu diukur dalam sampel air kencing yang diperoleh semasa kehamilan dalam dua kohort besar pasangan ibu-anak yang diterbitkan sebelum ini. Kajian terdahulu ini dikritik oleh penyokong pro-fluoridasi. Satu dirujuk sebagai kohort ELEMEN (Pendedahan Kehidupan Awal di Mexico kepada Toksik Alam Sekitar).141 dan satu lagi, kohort MIREC (Maternal-Infant Research on Environmental Chemicals).100 Kedua-dua kajian ini mendapati bahawa fluorida air kencing ibu yang lebih besar meramalkan kecerdasan kecerdasan (IQ) yang lebih rendah dalam anak mereka. Dalam kajian gabungan, kesan yang sama telah diperhatikan: Kanak-kanak dinilai untuk IQ pada umur 4 dalam satu kohort dan umur 12 dalam kohort yang lain. Secara keseluruhan, pendedahan fluorida kencing ibu meramalkan skor IQ yang jauh lebih rendah.142. Pada tahun 2024, kajian ini telah diperluaskan dengan menambah kohort ketiga menjadikan jumlah pasangan ibu-anak kepada >1500. Analisis bersama 3 kohort menunjukkan perkaitan yang signifikan antara air kencing-fluorida dan IQ.143 Kepekatan penanda aras yang menunjukkan kesan ialah 0.45 miligram/liter, menggambarkan keperluan untuk perlindungan terhadap ketoksikan fluorida pada wanita dalam usia mengandung. Kajian-kajian ini semuanya dinilai sebagai risiko rendah berat sebelah, kajian yang dijalankan dengan baik yang termasuk pengacau yang sesuai oleh laporan NTP 2019 yang menilai kesan fluorida pada neurokognisi.63 Menurut Rangkaian Tindakan Fluorida, 78 daripada 87 laporan kajian menurunkan IQ pada kanak-kanak yang dikaitkan dengan pendedahan kepada fluorida.144
Bahagian 7.4: Pendedahan daripada Air dan Makanan
Air berfluorida secara amnya dianggap sebagai sumber utama pendedahan fluorida bagi rakyat Amerika. PHS menganggarkan purata pengambilan fluorida diet untuk orang dewasa yang tinggal di kawasan dengan 1.0 miligram/liter fluorida di dalam air antara 0.02-0.048 miligram/kilogram/hari dan untuk kanak-kanak antara 0.03 hingga 0.06 miligram/kilogram/hari.36 Selain itu, CDC telah berkongsi laporan penyelidikan bahawa air dan minuman yang diproses boleh merangkumi 75% daripada pengambilan fluorida seseorang.22,145
Laporan 2006 mengenai fluorida daripada Majlis Penyelidikan Kebangsaan AS (NRC) membuat kesimpulan yang sama. Pengarang menganggarkan berapa banyak pendedahan fluorida keseluruhan disebabkan oleh air jika dibandingkan dengan racun perosak/udara, makanan dan ubat gigi, dan mereka menyatakan: “Dengan mengandaikan bahawa semua sumber air minuman (ketuk dan bukan ketuk) mengandungi kepekatan fluorida yang sama dan menggunakan kadar pengambilan air minuman lalai EPA, sumbangan air minuman ialah 67-92% pada 1 miligram/liter, 80-96% pada 2 miligram/liter, dan 89-98% pada 4 miligram/liter”.17 Tahap anggaran kadar pengambilan air berfluorida NRC adalah lebih tinggi untuk individu yang mempunyai keperluan air yang lebih tinggi seperti, atlet, orang yang bekerja di luar rumah, dan individu yang menghidap diabetes.19
Minum air paip berfluorida bukanlah satu-satunya sumber fluorida yang diterima daripada air. Air berfluorida juga digunakan untuk menanam tanaman, menjaga ternakan, penyediaan makanan, dan mandi. Ia juga digunakan untuk mencipta makanan yang diproses, bijirin dan minuman. Tahap fluorida yang sangat tinggi telah direkodkan dalam formula bayi dan minuman komersial, seperti jus dan minuman ringan.19,146 Tahap fluorida yang ketara juga telah dicatat dalam minuman beralkohol, terutama anggur dan bir.147,148
Haiwan peliharaan dan ternakan domestik juga berisiko untuk tahap pendedahan fluorida yang tidak selamat di kawasan berfluorida. Mereka bukan sahaja terdedah melalui air berfluorida, tetapi mereka juga sering diberi makan daging yang diproses yang mengandungi tahap fluorida yang tinggi. Kebanyakan fluorida yang tidak dikumuhkan dalam air kencing diasingkan dalam tulang, dan daging yang diproses disediakan dengan penyahbonan mekanikal, yang meninggalkan zarah kulit dan tulang dalam daging, dengan itu meningkatkan tahap fluorida.17
Anggaran pendedahan yang disediakan dalam laporan NRC 2006, menggambarkan bahawa fluorida dalam makanan secara konsisten disenaraikan sebagai sumber kedua terbesar di belakang air.17 Peningkatan tahap fluorida yang ketara dalam makanan boleh berlaku dengan penggunaan racun perosak dan baja yang mengandungi fluorida dan semasa penyediaan makanan.17 Tahap fluorida yang ketara telah dicatatkan dalam anggur dan produk anggur.17 Tahap fluorida yang ketara juga telah dilaporkan dalam susu lembu disebabkan oleh ternakan yang diternak di atas air, makanan dan tanah yang mengandungi fluorida,146 serta daging yang diproses (iaitu, patties ayam), mungkin disebabkan oleh penyahbonan mekanikal.17
Bahagian 7.5: Pendedahan daripada Baja, Racun Perosak dan Siaran Perindustrian Lain
Baja fosfat dan jenis racun perosak tertentu mengandungi fluorida, dan sumber ini merupakan sebahagian daripada pengambilan fluorida keseluruhan. Tahap berbeza berdasarkan produk yang tepat dan pendedahan individu, tetapi dalam laporan NRC 2006, pemeriksaan tahap pendedahan fluorida diet daripada dua racun perosak mendapati bahawa sumbangan daripada racun perosak ditambah fluorida di udara adalah dalam lingkungan 4% hingga 10% untuk semua. subkumpulan populasi pada 1 miligram/liter dalam air paip, 3-7% pada 2 miligram/liter dalam air paip, dan 1-5% pada 4 miligram/liter dalam air paip”.17
Selain itu, alam sekitar dicemari oleh pelepasan fluorida daripada sumber perindustrian, dan pembebasan ini juga memberi kesan kepada air, tanah, udara, makanan dan manusia dalam persekitaran sekitar. Keluaran industri fluorida terhasil daripada pembakaran arang batu oleh utiliti elektrik dan industri lain.17 Pelepasan juga berlaku daripada kilang penapisan dan peleburan bijih logam,149 kilang pengeluaran aluminium, kilang baja fosfat, kemudahan pengeluaran kimia, kilang keluli, kilang magnesium, dan pengeluar batu bata dan tanah liat struktur,17 serta, pengeluar tembaga dan nikel, pemproses bijih fosfat, pengeluar kaca dan pengeluar seramik.150 Kebimbangan tentang pendedahan fluorida daripada aktiviti perindustrian ini, terutamanya apabila digabungkan dengan sumber pendedahan lain, menunjukkan keperluan langkah keselamatan industri yang lebih ketat untuk mengurangkan pelepasan sebatian fluorida yang tidak beretika ke alam sekitar.151
Bahagian 7.6: Pendedahan daripada Produk Pergigian untuk Kegunaan di Rumah
Pentadbiran Makanan dan Dadah AS (FDA) 'memerlukan' kata-kata khusus untuk pelabelan pada ubat gigi, termasuk amaran ketat untuk kanak-kanak.75 Namun, di sebalik label dan arahan penggunaan ini, penyelidikan menunjukkan bahawa ubat gigi menyumbang dengan ketara kepada pengambilan fluorida harian pada kanak-kanak.146 Pada Februari 2019, CDC mengeluarkan laporan dengan statistik daripada kajian yang menunjukkan bahawa lebih daripada 38% kanak-kanak berumur 3-6 tahun dilaporkan menggunakan separuh atau penuh beban ubat gigi, melebihi pengesyoran semasa untuk tidak lebih daripada jumlah sebesar kacang ( 0.25 gram) dan meletakkannya dalam bahaya melebihi paras yang disyorkan pengambilan fluorida harian.152 Seseorang mungkin menjangkakan bahawa kanak-kanak dan orang dewasa yang melebihi dos hanya bertindak balas terhadap iklan yang telah berulang kali terdedah kepada mereka. Pendedahan fluorida daripada produk pergigian yang digunakan di rumah juga menyumbang kepada tahap pendedahan keseluruhan. Tahap ini sangat ketara dan berlaku pada kadar yang berbeza mengikut orang disebabkan kekerapan dan jumlah penggunaan, serta tindak balas individu. Mereka juga berbeza bukan sahaja mengikut jenis produk yang digunakan, tetapi juga oleh jenama khusus produk yang digunakan. Untuk menambah kerumitan, produk ini mengandungi pelbagai jenis fluorida, dan pengguna biasa tidak mengetahui maksud jenis dan kepekatan yang disenaraikan pada label. Selain itu, kebanyakan kajian yang telah dilakukan ke atas produk ini melibatkan kanak-kanak, malah CDC telah menjelaskan bahawa penyelidikan yang melibatkan pendedahan orang dewasa kepada ubat gigi berfluorida, ubat kumur dan produk lain adalah kurang.22
Fluorida yang ditambahkan ke dalam ubat gigi boleh dalam bentuk natrium fluorida (NaF), natrium monofluorofosfat (Na2FPO3), fluorida stannous (fluorida timah, SnF2), atau pelbagai amina.153 Ubat gigi yang digunakan di rumah biasanya mengandungi antara 850 hingga 1,500 bahagian per juta (ppm) fluorida,75 manakala tampal profi, yang digunakan di pejabat pergigian semasa pembersihan, biasanya mengandungi 4,000 hingga 20,000 ppm fluorida.22 Memberus gigi dengan ubat gigi berfluorida diketahui dapat meningkatkan kepekatan fluorida dalam air liur sebanyak 100 hingga 1,000 kali ganda, dengan kesan berpanjangan satu hingga dua jam.22,154
Basch et al 2014, meneliti strategi pemasaran dan Rajah 6
label amaran pada ubat gigi kanak-kanak dengan hasil yang membimbangkan. Daripada 26 ubat gigi yang dipasarkan kepada kanak-kanak, 50% mempunyai gambar makanan yang menyelerakan (iaitu, strawberi, hirisan tembikai, dll.), manakala 92.3% menyatakan ia berperisa (iaitu, beri, buah buih, dll.). Bercanggah langsung dengan cadangan menggunakan jumlah sebesar kacang (ditunjukkan dalam fon kecil di belakang 85% bungkusan), 26.9% daripada iklan menunjukkan berus gigi dengan pusaran penuh ubat gigi.155 Ubat gigi dewasa juga dipasarkan dengan cara yang sama.
Sesetengah kajian telah menunjukkan bahawa menelan ubat gigi boleh menyebabkan tahap pengambilan fluorida yang lebih tinggi pada kanak-kanak daripada yang diterima daripada penggunaan air harian. Satu kajian menunjukkan bahawa pengambilan ubat gigi kanak-kanak menyumbang 74% daripada jumlah pengambilan fluorida di kawasan berfluorida dan 87% di kawasan tidak berfluorida.156 Memandangkan tahap pendedahan fluorida yang ketara pada kanak-kanak daripada ubat gigi dan sumber lain, saintis telah mempersoalkan keperluan berterusan untuk fluorida dalam bekalan air perbandaran AS.146
Bilas mulut (dan pencuci mulut) juga menyumbang kepada tahap pendedahan fluorida keseluruhan. Bilas mulut boleh mengandungi natrium fluorida (NaF), fosfat fluorida (APF), stannous fluoride (SnF2), sodium monofluorophosphate (SMFP), amine fluoride (AmF), atau ammonium fluoride (NH4F).157 Larutan natrium fluorida 0.05% untuk ubat kumur mengandungi 225 ppm fluorida.158 Seperti ubat gigi, menelan produk pergigian ini secara tidak sengaja boleh meningkatkan tahap pengambilan fluorida lebih tinggi lagi.
Flos gigi berfluorida merupakan satu lagi produk yang menyumbang kepada pendedahan fluorida keseluruhan. Floss yang telah menambah fluorida telah dilaporkan mengandungi 0.15 miligram/meter dan melepaskan fluorida ke dalam enamel gigi159 pada tahap yang lebih besar daripada bilas mulut.160 Fluorida yang tinggi dalam air liur telah didokumenkan selama sekurang-kurangnya 30 minit selepas flos,23 tetapi seperti produk pergigian over-the-counter yang lain, pelbagai faktor mempengaruhi pelepasan fluorida. Dalam satu kajian menunjukkan bahawa air liur (kadar aliran dan isipadu), keadaan intra dan antara individu, dan variasi antara produk memberi kesan kepada pelepasan fluorida daripada flos gigi, pencungkil gigi berfluorida dan berus celahan gigi.25 Selain itu, flos pergigian boleh mengandungi fluorida dalam bentuk sebatian perfluorinated, dan 5.81 nanogram/gram cecair telah dikenal pasti sebagai kepekatan maksimum asid karboksilik perfluorinated (PFCA) dalam flos pergigian dan penyingkiran plak.161
Ramai pengguna menggunakan ubat gigi, ubat kumur, dan flos dalam kombinasi setiap hari, dan oleh itu, pelbagai laluan pendedahan fluorida ini amat relevan apabila mempertimbangkan tahap pengambilan keseluruhan fluorida seseorang. Sebagai tambahan kepada produk pergigian di kaunter ini, banyak bahan yang digunakan semasa lawatan pejabat pergigian menghasilkan tahap pendedahan fluorida yang lebih tinggi untuk berjuta-juta pengguna.
Seksyen 7.7: Pendedahan daripada Produk Pergigian untuk Digunakan di Pejabat Pergigian
Kekosongan utama wujud dalam kesusasteraan saintifik yang cuba mengukur pelepasan fluorida daripada prosedur dan produk yang diberikan di pejabat pergigian sebagai sebahagian daripada anggaran pengambilan fluorida keseluruhan. Sebahagian daripada ini berkemungkinan kerana penyelidik yang menilai tahap pendedahan daripada sumber di pejabat pergigian mendapati bahawa mewujudkan sebarang jenis kadar pelepasan purata untuk produk ini adalah mustahil.
Contoh utama senario ini ialah penggunaan bahan "pemulihan" pergigian, yang digunakan untuk mengisi rongga. Banyak pilihan untuk mengisi bahan mengandungi fluorida, termasuk semua simen ionomer kaca, semua simen ionomer kaca yang diubahsuai dengan resin, semua giomer, semua komposit yang diubah suai poliasid (pengkomputer), jenis tertentu komposit, dan jenis tertentu amalgam merkuri pergigian.27 Simen ionomer kaca yang mengandungi fluorida, simen ionomer kaca diubah suai resin, dan simen komposit resin (kompomer) terubah suai asid juga digunakan dalam simen jalur ortodontik.28
Ionomer kaca dan ionomer kaca diubah suai resin melepaskan "letupan awal" fluorida dan kemudian mengeluarkan tahap fluorida yang lebih rendah untuk jangka panjang.27 Pelepasan jangka panjang juga berlaku dengan giomer dan komposer, serta komposit dan amalgam yang mengandungi fluorida.27 Walau bagaimanapun, bahan pengisi komposit dan amalgam diketahui mengeluarkan tahap fluorida yang jauh lebih rendah daripada bahan berasaskan ionomer kaca.162 Untuk meletakkan keluaran ini ke dalam perspektif, satu kajian menunjukkan bahawa kepekatan fluorida yang dibebaskan daripada simen ionomer kaca adalah kira-kira 2-3 ppm selepas 15 minit, 3-5 ppm selepas 45 minit, dan 15-21 ppm dalam masa dua puluh empat jam, dengan sejumlah 2-12 miligram fluorida setiap mililiter simen ionomer kaca yang dibebaskan dalam tempoh 100 hari pertama.163 Untuk merumitkan keadaan, bahan pergigian ini direka untuk "mengecas semula" kapasiti pelepasan fluorida mereka, dengan itu meningkatkan jumlah fluorida yang dikeluarkan. Peningkatan dalam pelepasan fluorida ini dimulakan kerana bahan-bahan tersebut dibina untuk berfungsi sebagai takungan fluorida yang boleh diisi semula. Oleh itu, dengan menggunakan produk lain yang mengandungi fluorida, seperti gel, varnis, atau pencuci mulut, lebih banyak fluorida boleh dikekalkan oleh bahan dan selepas itu dikeluarkan dari semasa ke semasa. Ionomer kaca dan komposer paling dikenali untuk kesan pengecasannya, tetapi beberapa pembolehubah mempengaruhi mekanisme ini, seperti komposisi dan umur bahan,162 sebagai tambahan kepada kekerapan pengecasan semula dan jenis ejen yang digunakan untuk mengecas semula.164,165
Walaupun terdapat banyak faktor yang mempengaruhi kadar pelepasan fluorida dalam peranti pergigian, percubaan telah dibuat untuk mewujudkan profil pelepasan fluorida untuk produk ini. Vermeersch dan rakan sekerja meneliti pelepasan fluorida dalam 16 jenis produk pergigian termasuk ionomer kaca dan komposit resin. Mereka mendapati bahawa pelepasan fluorida adalah tertinggi dalam tempoh 24 jam pertama selepas penempatan. Mereka selanjutnya mendapati bahawa tidak mungkin untuk membezakan pelepasan fluorida mengikut jenis bahan melainkan produk oleh pengeluar yang sama dibandingkan.166
Bahan lain yang digunakan di pejabat pergigian juga berubah-ubah dalam kepekatan fluorida dan tahap pelepasan. Pada masa ini, terdapat berpuluh-puluh produk di pasaran untuk varnis fluorida, yang, apabila digunakan, biasanya digunakan pada gigi semasa dua lawatan pergigian setiap tahun. Produk ini mempunyai komposisi dan sistem penghantaran yang berbeza167 yang berbeza mengikut jenama.168 Menurut Persatuan Pergigian Amerika (ADA), varnis yang mengandungi fluorida biasanya mengandungi 5% natrium fluorida (NaF), yang bersamaan dengan 2.26% atau 22,600 ppm ion fluorida.169 Gel dan buih juga boleh digunakan di pejabat doktor gigi dan kadang-kadang di rumah. Menurut ADA, beberapa gel fluorida yang paling kerap digunakan mengandungi fluorida fosfat berasid (APF), yang terdiri daripada 1.23% atau 12,300 ppm ion fluorida, dan 2% natrium fluorida (NaF), yang terdiri daripada 0.90% atau 9,050 ppm fluorida. ion.169 Memberus gigi dan flos sebelum menggunakan gel boleh menyebabkan tahap fluorida yang lebih tinggi tertahan dalam enamel.170 ADA telah menyatakan bahawa terdapat sedikit kajian klinikal mengenai keberkesanan buih fluorida.169
Fluorida diamine perak juga digunakan dalam prosedur pergigian, dan jenama yang digunakan di AS mengandungi 5.0-5.9% fluorida.86 Ini adalah prosedur yang agak baharu yang menerima kelulusan FDA pada 2014 untuk merawat kepekaan gigi, tetapi bukan karies gigi, yang merupakan penggunaan luar label.86 Kebimbangan telah dibangkitkan tentang risiko fluorida diamine perak, yang boleh mengotorkan gigi secara kekal menjadi hitam.86,171
Bahagian 7.8: Pendedahan daripada Ubat Farmaseutikal (termasuk makanan tambahan)
U hingga 20-30% sebatian farmaseutikal telah dianggarkan mengandungi fluorin 172. Beberapa sebab yang telah dikenal pasti untuk penambahannya kepada ubat termasuk dakwaan bahawa ia boleh meningkatkan selektiviti ubat, membolehkannya larut dalam lemak, dan mengurangkan kelajuan di mana ubat itu dimetabolismekan, sekali gus membolehkannya lebih banyak masa untuk berfungsi.90 Fluorin digunakan dalam ubat-ubatan seperti anestetik am, antibiotik, agen anti-kanser dan anti-radang, psikofarmaseutikal,31 dan aplikasi lain. Beberapa ubat yang mengandungi fluorin yang paling popular termasuk Prozac dan Lipitor,173 serta keluarga fluoroquinolone (ciprofloxacin, dipasarkan sebagai Cipro), gemifloxacin (dipasarkan sebagai Factive), levofloxacin (dipasarkan sebagai Levaquin), moxifloxacin (dipasarkan sebagai Avelox), dan ofloxacin.174
Senarai separa ubat yang biasa ditetapkan, disusun oleh Rangkaian Tindakan Fluorida (FAN) termasuk Advair Diskus; Atorvastatin; Baycol; Celebrex; Dexamethasone; Diflucan; Flonase; Flovent; Haldol; Lipitor; Luvox; Fluconazole; Antibiotik fluoroquinolone seperti Cipro, Levaquin, Penetrex, Tequin, Factive, Raxar, Maxaquin, Avelox, Noroxin, Floxin, Zagam, Omniflox dan Trovan; Fluvastatin; Paroxetine; Paxil; Prozac; Redux; Zetia.
Pembebasan unsur fluorin, yang dirujuk sebagai defluorinasi, sebarang jenis ubat berfluorinasi boleh dan memang berlaku, dan boleh menyebabkan osteofluorosis dan kekurangan buah pinggang yang teruk (Ulasan).31 Ini, antara pelbagai risiko kesihatan yang lain, menyebabkan penyelidik membuat kesimpulan bahawa adalah mustahil untuk meramalkan secara bertanggungjawab apa yang berlaku dalam tubuh manusia selepas pentadbiran sebatian berfluorinasi. Dalam ulasan mereka, menerangkan mekanisme defluorinasi dan penggunaan meluas ubat fluorinated dalam populasi yang terdedah, termasuk neonat, bayi, kanak-kanak, dan pesakit yang sakit, Strunecká et al, 2004 mempersoalkan sama ada kumpulan ini digunakan sebagai subjek penyelidikan klinikal.31
Ubat-ubatan tertentu menghasilkan tahap pendedahan fluorida yang sangat tinggi. Sebagai contoh, anestesia berfluorida diketahui meningkatkan tahap fluorida plasma. Khususnya, anestesia sevoflurane boleh menghasilkan 20 kali ganda jumlah pengambilan fluorida diet harian daripada yang diperoleh daripada sumber makanan dan air digabungkan.175
Ubat preskripsi lain juga penting untuk dipertimbangkan mengenai tahap pendedahan fluorida keseluruhan: Ini adalah tablet fluorida, titisan, lozenges, dan bilas, yang sering dirujuk sebagai suplemen atau vitamin fluorida, dan ditetapkan oleh doktor gigi. Produk ini mengandungi 0.25, 0.5, atau 1.0 miligram fluorida,22 dan mereka tidak diluluskan sebagai selamat dan berkesan untuk pencegahan karies oleh FDA.176
Potensi bahaya "suplemen" fluorida ini telah ditangani. Laporan NRC 2006 menunjukkan bahawa semua kanak-kanak sehingga umur 12 tahun yang mengambil suplemen fluorida, walaupun semasa mengambil fluorida air rendah, akan mencapai atau melebihi 0.05-0.07 mg/kg/hari.19 Tiada data wujud mengenai kesan buruk yang berkaitan dengan suplemen fluorida pada kanak-kanak berumur kurang daripada 6 tahun. Oleh itu, nisbah faedah/risiko suplemen fluorida tidak diketahui untuk kanak-kanak kecil”.177 Selain itu, analisis fluorida dalam ubat gigi dan suplemen fluorida mendapati tahap fluorida yang sangat tinggi dan membuat kesimpulan bahawa kawalan yang lebih ketat terhadap kandungan fluorida dalam produk pengguna untuk kebersihan mulut diperlukan.153
Bahagian 7.9: Pendedahan daripada Sebatian Berfluorinasi
Pada tahun 2012, pengambilan makanan pertama kali dikenal pasti sebagai sumber utama pendedahan kepada PFC.20 dan penyiasatan saintifik tambahan telah menyokong tuntutan ini. Dalam satu kajian menganggarkan pendedahan pengguna kepada fluorida melalui pendedahan PFC, penyelidik mendapati bahawa makanan tercemar (termasuk air minuman) adalah laluan pendedahan yang paling biasa bagi perfluorooctane sulfonate (PFOS) dan asid perfluorooctanoic (PFOA).21 Mereka membuat kesimpulan bahawa pengguna Amerika Utara dan Eropah mungkin mengalami dos pengambilan PFOS dan PFOA di mana-mana dan jangka panjang dalam julat 3 hingga 220 nanogram per kilogram berat badan sehari (ng/kg(bw)/hari) dan 1 hingga 130 ng/kg(bw)/hari, masing-masing.21 Mereka juga membuat kesimpulan bahawa kanak-kanak telah meningkatkan dos pengambilan kerana berat badan mereka yang lebih kecil.
Posner, 2012 meneroka beberapa sumber biasa PFC yang lain. Keputusan menunjukkan bahawa cecair penjagaan permaidani komersial, permaidani isi rumah dan cecair dan buih penjagaan fabrik, dan lilin lantai yang dirawat dan pengedap batu/kayu mempunyai kepekatan PFC yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan produk lain yang mengandungi PFC.161 Penulis juga menyatakan bahawa komposisi tepat PFC dalam produk pengguna sering dirahsiakan dan pengetahuan tentang komposisi ini "sangat terhad".161
Selain itu, pada 2016, EPA menyatakan tentang PFSA, “Kajian menunjukkan bahawa pendedahan kepada PFOA dan PFOS pada tahap tertentu boleh mengakibatkan kesan kesihatan yang buruk, termasuk kesan perkembangan kepada janin semasa mengandung atau kepada bayi yang diberi susu ibu (cth, berat lahir rendah, akil baligh dipercepatkan, variasi rangka), kanser (cth, testis, buah pinggang), kesan hati (cth, kerosakan tisu), kesan imun (cth, penghasilan antibodi dan imuniti), dan kesan lain (cth, perubahan kolesterol).178
Bahagian 7.10: Interaksi Fluorida dengan Bahan Kimia Lain
Walaupun pendedahan fluorida itu sendiri boleh menimbulkan ancaman kesihatan, apabila ia berinteraksi dengan bahan kimia lain ia berpotensi menyebabkan kerosakan yang lebih besar. Walaupun majoriti interaksi ini belum diuji, kami mengetahui beberapa kombinasi berbahaya.179
Pendedahan aluminofluorida berlaku daripada pengambilan sumber fluorida dalam kombinasi dengan sumber aluminium. Pendedahan dwi dan sinergistik ini boleh berlaku melalui penggunaan air, teh, sisa makanan, formula bayi, antasid atau ubat yang mengandungi aluminium, deodoran, kosmetik dan barangan kaca.17 Kompleks ini bertindak sebagai analog fosfat dalam tubuh manusia, mengganggu metabolisme sel.180
Bahan-bahan dalam produk pergigian juga berinteraksi dengan fluorida. Sebagai contoh, rawatan fluorida secara mendadak meningkatkan kakisan galvanik tampalan amalgam merkuri dan aloi pergigian lain.181 Sesetengah wayar ortodontik dan pendakap juga menunjukkan peningkatan tahap kakisan apabila terdedah kepada ubat kumur yang mengandungi fluorida.182 Perlu diberi perhatian adalah bahawa kakisan galvanik pada bahan pergigian telah dikaitkan dengan kesan buruk kesihatan yang lain seperti lesi mulut yang berpotensi malignan dan hipersensitiviti tempatan atau sistemik yang boleh membawa kepada penyakit neurodegeneratif dan autoimun (Semakan).183
Tambahan pula, fluorida, dalam bentuk silicofluoride (SiF), yang ditambah kepada banyak bekalan air untuk memfluoridakan air, menarik mangan dan plumbum, yang kedua-duanya boleh terdapat dalam beberapa jenis paip paip. Berkemungkinan kerana pertaliannya dengan plumbum, fluorida telah dikaitkan dengan paras plumbum darah yang lebih tinggi pada kanak-kanak, terutamanya dalam kumpulan minoriti.184,185 Pendedahan plumbum menyebabkan pengurangan ketara dalam IQ pada kanak-kanak dan kematian akibat penyakit kardiovaskular.186
Banyak isu kesihatan yang berkaitan dengan fluorida adalah disebabkan oleh anjakan iodin penting. Seperti yang disemak oleh Iamandii et al, 2024, beberapa kajian telah menunjukkan bahawa apabila status iodin sama ada rendah atau tinggi, fluorida mempunyai kesan negatif yang lebih besar (Semakan). Sebagai contoh, satu kajian mengkaji kesan pendedahan fluorida tahap rendah kronik pada fungsi tiroid, sambil mempertimbangkan status iodin. Objektifnya adalah untuk menentukan sama ada status iodin kencing mengubah kesan pendedahan fluorida pada tahap hormon perangsang tiroid (TSH). Peningkatan fluorida kencing secara signifikan dikaitkan dengan penurunan TSH dalam individu yang kekurangan iodin, meletakkan individu ini pada peningkatan risiko untuk aktiviti kelenjar tiroid yang tidak aktif.187
Pengurangan kerosakan gigi yang telah berlaku di negara-negara dengan dan tanpa fluoridasi menjadikan ia jelas jelas bahawa fluoridasi air tidak diperlukan untuk mengurangkan karies. Hakikat bahawa bekalan air 73% rakyat Amerika adalah berfluorida46 apabila terdapat kekurangan keberkesanan dan kekurangan bukti untuk penggunaannya, menunjukkan kekurangan etika, yang mungkin didorong oleh hubungan kerajaan dengan industri.
Berhubung dengan kekurangan keberkesanan dan kekurangan bukti, etika amalan pergigian dipanggil untuk bermain. Asas dasar kesihatan awam yang dikenali sebagai prinsip berjaga-jaga mesti dipertimbangkan. Premis asas dasar ini dibina di atas sumpah perubatan berabad-abad lamanya untuk "pertama, jangan membahayakan." Penggunaan moden prinsip berjaga-jaga disokong oleh perjanjian antarabangsa: Pada Januari 1998, pada persidangan antarabangsa yang melibatkan saintis, peguam, pembuat dasar, dan pencinta alam sekitar dari AS, Kanada dan Eropah, satu kenyataan rasmi telah ditandatangani dan dikenali sebagai Persidangan Wingspread mengenai Prinsip Berjaga-jaga. Para peserta membuat kesimpulan bahawa berdasarkan magnitud dan keseriusan kerosakan kepada manusia dan alam sekitar daripada aktiviti manusia, prinsip baru diperlukan untuk menjalankan aktiviti manusia. Oleh itu, mereka melaksanakan Prinsip Berjaga-jaga: "Apabila sesuatu aktiviti menimbulkan ancaman bahaya kepada kesihatan manusia atau alam sekitar, langkah berjaga-jaga harus diambil walaupun beberapa hubungan sebab dan akibat tidak diwujudkan sepenuhnya secara saintifik" dan "Dalam konteks ini penyokong sesuatu aktiviti, bukannya orang awam, harus menanggung beban pembuktian.”189
Tidak menghairankan, keperluan untuk aplikasi yang sesuai bagi prinsip berjaga-jaga telah dikaitkan dengan penggunaan fluorida. Penulis artikel bertajuk "Apakah Maksud Prinsip Berjaga-jaga untuk Pergigian Berasaskan Bukti?" mencadangkan keperluan untuk mengambil kira pendedahan terkumpul daripada semua sumber fluorida dan kebolehubahan populasi, sementara juga menyatakan bahawa pengguna boleh mencapai tahap fluoridasi "optimum" tanpa pernah minum air berfluorida.190 Selain itu, semakan yang diterbitkan pada tahun 2014 menangani kewajipan untuk prinsip berjaga-jaga untuk digunakan untuk penggunaan fluorida, dan mereka mengambil konsep ini selangkah lebih jauh apabila mereka mencadangkan bahawa pemahaman semasa kami tentang karies gigi "mengurangkan sebarang peranan utama masa depan untuk fluorida dalam pencegahan karies. .”191
Bahagian 8.1: Kekurangan Keberkesanan
Fluorida ditambah kepada ubat gigi dan produk pergigian lain kerana ia dikatakan mengurangkan karies gigi. Ia melakukan ini dengan menghalang pernafasan bakteria Streptococcus mutans, bakteria yang menukar gula dan kanji menjadi asid melekit yang melarutkan enamel.192 Khususnya, interaksi fluorida dengan komponen mineral gigi menghasilkan fluorohydroxyapatite, dan hasil tindakan ini dikatakan sebagai pemineralan semula yang dipertingkatkan dan pengurangan penyahmineralan gigi. Walau bagaimanapun, beberapa kajian telah menunjukkan bahawa ia adalah topikal sapuan (iaitu menggosok terus ke gigi dengan berus gigi), bukannya sistemik (iaitu meminum atau menelan fluorida melalui air atau cara lain) yang memberikan hasil ini.17,193
Pengurangan karies telah berlaku di banyak negara perindustrian tanpa mengira dasar pemfluorida air (Lihat Rajah 7), dan ia berterusan di negara yang menghentikan pemfluoridaan air sistemik. Dalam kes ini, adalah bijak untuk menggunakan prinsip berjaga-jaga.190 Adalah dicadangkan bahawa peningkatan kebersihan mulut, akses kepada perkhidmatan pencegahan, dan lebih banyak kesedaran tentang kesan buruk gula adalah bertanggungjawab terhadap penurunan kerosakan gigi, namun sebab-sebab pengurangan kerosakan gigi belum diteliti secara sistematik.
Gambar 7: Kecenderungan Kerosakan Gigi di Negara-negara Fluoridasi dan Tidak Berfluoridasi, 1970-2010
Singkatan: Gigi DMFT, Reput, Hilang & Terisi
Penggunaan fluorida dalam mencegah kerosakan gigi telah dipersoalkan dalam penyelidikan lain juga. Tinjauan 2014 berpendapat bahawa faedah sederhana menelan fluorida secara sengaja untuk mencegah karies adalah "...diimbangi oleh kesan buruk yang wujud dan berpotensi ke atas kesihatan manusia".151 Tambahan pula, banyak penyelidikan yang dipetik dalam Laporan Majlis Penyelidikan Kebangsaan 2006 mengenai fluorida telah menunjukkan bahawa sistemik pendedahan fluorida mempunyai kesan minimum (jika ada) pada gigi.19 Selanjutnya, kajian baru yang dijalankan dengan kaedah yang ketat menunjukkan bahawa pemfluoridaan air tidak mengurangkan perkembangan karies.5,6 Oleh itu, sejak memfluoridakan air menyebabkan fluorosis pergigian (tanda pertama ketoksikan fluorida) penggunaan prinsip berjaga-jaga, untuk membimbing membuat keputusan perlindungan kesihatan apabila menghadapi risiko yang kompleks, nampaknya sesuai.190
Beberapa pertimbangan lain adalah relevan dalam sebarang keputusan tentang penggunaan fluorida untuk mencegah karies: Pertama, fluorida tidak penting untuk pertumbuhan dan perkembangan manusia, 19 yang menimbulkan persoalan, mengapa kita memasukkannya ke dalam tubuh manusia? Kedua, fluorida diiktiraf sebagai salah satu daripada 12 bahan kimia industri yang diketahui menyebabkan neurotoksisiti perkembangan pada manusia;13 dan akhirnya, dalam ringkasan eksekutif mereka tentang pengesyoran klinikal yang dikemas kini dan semakan sistematik yang menyokong, Persatuan Pergigian Amerika (ADA) meminta lebih banyak penyelidikan berkaitan dengan mekanisme tindakan dan kesan fluorida:
"Penyelidikan diperlukan mengenai pelbagai fluorida topikal untuk menentukan mekanisme tindakan mereka dan kesan pencegahan karies apabila digunakan pada tahap semasa pendedahan fluorida latar belakang (iaitu, air berfluorida dan ubat gigi fluorida) dalam Kajian AS mengenai strategi untuk menggunakan fluorida untuk mendorong penahanan atau pembalikan perkembangan karies, serta kesan khusus fluorida topikal pada gigi yang meletus, juga diperlukan”.167
Penyelidikan yang dipanggil oleh ADA kini telah dijalankan dan menunjukkan bahawa aplikasi topikal mempunyai kesan yang kurang daripada apa yang telah ditunjukkan sebelum ini. Percubaan klinikal membujur rawak prospektif 2023 membandingkan keberkesanan dua aplikasi fluorida topikal atau kawalan plasebo untuk mencegah perkembangan karies pada gigi primer kanak-kanak berumur prasekolah. Selepas tempoh 18 bulan, dan mengawal pembolehubah yang mengelirukan, tiada perbezaan diperhatikan dalam perkembangan karies antara 3 kumpulan.194
Bahagian 8.2: Kekurangan Bukti
Rujukan kepada ketidakpastian tahap di mana kesan fluorida pada sistem manusia berlaku telah dibuat sepanjang kertas kedudukan ini. Walau bagaimanapun, adalah penting untuk mengulangi kekurangan bukti yang berkaitan dengan penggunaan fluorida, dan oleh itu, Jadual 5 menyediakan senarai singkatan amaran ketat daripada pihak berkuasa kerajaan, saintifik dan lain-lain yang berkaitan tentang bahaya dan ketidakpastian yang berkaitan dengan penggunaan produk berfluorida.
Jadual 5: Petikan Terpilih mengenai Amaran Fluorida Dikategorikan mengikut Produk / Proses dan Sumber
| produk/
Proses |
Petikan | Sumber Maklumat |
| Fluorida untuk kegunaan gigi, termasuk fluoridasi air | "Penyebaran karies gigi pada populasi tidak berkaitan terbalik dengan kepekatan fluorida dalam enamel, dan kepekatan enamel fluorida yang lebih tinggi tidak semestinya lebih berkhasiat dalam mencegah karies gigi."
"Terdapat sedikit kajian yang menilai keberkesanan ubat gigi, gel, bilas, dan pernis fluorida di kalangan populasi dewasa." |
Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit (CDC). Kohn WG, Maas WR, Malvitz DM, Presson SM, Shaddik KK. Cadangan untuk menggunakan fluorida untuk mencegah dan mengawal karies gigi di Amerika Syarikat. Laporan Mingguan Morbiditi dan Kematian: Cadangan dan Laporan. 2001 Ogos 17:i-42. |
| Fluorida dalam air minuman | "Secara keseluruhan, ada konsensus di antara komite bahawa ada bukti saintifik bahawa dalam keadaan tertentu fluorida dapat melemahkan tulang dan meningkatkan risiko patah tulang." | Majlis Penyelidikan Kebangsaan. Fluorida dalam Air Minuman: Kajian Saintifik terhadap Piawaian EPA. Akhbar Akademi Kebangsaan: Washington,
DC 2006. |
| Fluorida dalam air minuman | "Sasaran Tahap Pencemaran Maksimum (MCLG) yang disyorkan untuk fluorida dalam air minum mestilah sifar." | Karton RJ. Semakan Laporan Majlis Penyelidikan Kebangsaan Amerika Syarikat 2006: Fluorida dalam Air Minuman. Fluorida. 2006 Jul 1;39(3):163-72. |
| Fluoridasi air | "Pendedahan fluorida mempunyai hubungan yang kompleks berhubung dengan karies gigi dan boleh meningkatkan risiko karies gigi pada kanak-kanak kekurangan zat akibat kekurangan kalsium dan hipoplasia enamel..." | Peckham S, Awofeso N. Fluoridasi air: kajian kritikal terhadap kesan fisiologi fluorida yang ditelan sebagai campur tangan kesihatan awam. The Scientific World Journal. 2014 Feb 26; 2014. |
| Fluorida dalam produk pergigian, makanan, dan air minuman | "Oleh kerana penggunaan produk pergigian fluoridasi dan penggunaan makanan dan minuman yang dibuat dengan air berfluorida meningkat sejak HHS mengesyorkan tahap fluoridasi yang optimum, banyak orang sekarang mungkin terkena lebih banyak fluorida daripada yang diharapkan." | Tiemann M. Fluorida dalam air minuman: kajian semula isu fluoridasi dan peraturan. BiblioGov. 2013 Apr 5. Laporan Perkhidmatan Penyelidikan Kongres untuk Kongres. |
| produk/
Proses |
Petikan | Sumber Maklumat |
| Pengambilan fluorida pada kanak-kanak | "Pengambilan fluorida yang 'optimum' telah diterima secara meluas selama beberapa dekad antara 0.05 dan 0.07 mg fluorida per kilogram berat badan tetapi berdasarkan bukti saintifik yang terhad."
"Penemuan ini menunjukkan bahawa mencapai status bebas karies mungkin tidak banyak berkaitan dengan pengambilan fluorida, sementara fluorosis jelas lebih bergantung pada pengambilan fluorida." |
Warren JJ, Levy SM, Broffitt B, Cavanaugh JE, Kanellis MJ, Weber‐Gasparoni K. Pertimbangan tentang pengambilan fluorida optimum menggunakan fluorosis gigi dan hasil karies gigi–kajian membujur. Jurnal Pergigian Kesihatan Awam. 2009 Mar
1;69(2):111-5. |
| Fluorida- melepaskan bahan pemulihan pergigian (iaitu tampalan gigi) | "Bagaimanapun, ia tidak dibuktikan oleh kajian klinikal prospektif sama ada kejadian karies sekunder boleh dikurangkan dengan ketara oleh pelepasan fluorida bahan pemulihan." | Wiegand A, Buchalla W, Attin
T. Kajian semula bahan restoratif yang membebaskan fluorida—ciri pembebasan dan pengambilan fluorida, aktiviti antibakteria dan pengaruh terhadap pembentukan karies. Bahan Pergigian. 2007 Mar 31;23(3):343-62. |
| Bahan pergigian: perak diamin fluorida | "Oleh kerana perak diamine fluorida baru bagi pendidikan pergigian dan pergigian Amerika, maka ada keperluan untuk garis panduan, protokol, dan persetujuan standard."
"Tidak jelas apa yang akan terjadi jika rawatan dihentikan setelah 2-3 tahun dan penyelidikan diperlukan." |
Horst JA, Ellenikiotis H, Milgrom PM, Jawatankuasa Penangkapan Karies Perak UCSF. Protokol UCSF untuk Penangkapan Karies Menggunakan Fluorida Silver Diamine: Rasional, Petunjuk dan Persetujuan. Jurnal Persatuan Pergigian California. 2016 Jan;44(1):16. |
| Fluorida topikal untuk penggunaan gigi | "Panel mempunyai tahap kepastian yang rendah mengenai faedah pes atau gel fluorida 0.5 peratus pada gigi kekal kanak-kanak dan karies akar kerana terdapat sedikit data mengenai penggunaan produk ini di rumah."
“Penyelidikan diperlukan mengenai keberkesanan dan risiko produk tertentu dalam bidang berikut: guna sendiri, kekuatan preskripsi, gel fluorida kegunaan rumah, ubat gigi atau titisan; 2 peratus gel natrium fluorida digunakan secara profesional; sistem penghantaran alternatif, seperti buih; kekerapan penggunaan optimum untuk varnis dan gel fluorida; penggunaan satu minit gel APF; dan gabungan produk (digunakan di rumah dan digunakan secara profesional).” |
Weyant RJ, Tracy SL, Anselmo TT, Beltrán-Aguilar ED, Donly KJ, Frese WA, Hujoel PP, Iafolla T, Kohn W, Kumar J, Levy SM. Fluorida topikal untuk pencegahan karies: Ringkasan eksekutif pengesyoran klinikal yang dikemas kini dan menyokong semakan sistematik. Jurnal Persatuan Pergigian Amerika. 2013;144(11):1279-
1291. |
| Fluorida "makanan tambahan" (tablet) | "Tidak setuju antara hasil menunjukkan bahawa keberkesanan terhad pada tablet fluorida." | Tomasin L, Pusinanti L, Zerman
N. Peranan tablet fluorida dalam profilaksis karies gigi. Kajian literatur. Annali di Stomatologia. 2015 Jan;6(1):1. |
| Farmaseutikal, fluorin dalam perubatan | "Tidak ada yang bertanggung jawab untuk meramalkan apa yang terjadi dalam tubuh manusia setelah pemberian sebatian fluorinasi." | Strunecká A, Patočka J, Connett
P. Fluorin dalam perubatan. Jurnal Bioperubatan Gunaan. 2004; 2: 141-50. |
| produk/
Proses |
Petikan | Sumber Maklumat |
| Minum air dengan bahan poli dan perfluoroalkil (PFAS) | "Pencemaran air minum dengan bahan poli dan perfluoroalkil (PFAS) menimbulkan risiko terhadap perkembangan, imun, metabolik, dan kesihatan endokrin pengguna."
"... Oleh itu, maklumat mengenai pendedahan PFAS air minum kurang untuk hampir satu pertiga daripada penduduk AS." |
Hu XC, Andrews DQ, Lindstrom AB, Bruton TA, Schaider LA, Grandjean P, Lohmann R, Carignan CC, Blum A, Balan SA, Higgins CP. Pengesanan Bahan Poli-dan Perfluoroalkil (PFAS) dalam Air Minuman AS Dipautkan ke Tapak Perindustrian, Kawasan Latihan Kebakaran Tentera dan Loji Rawatan Air Sisa. Sains Alam Sekitar & Surat Teknologi.
2016 Okt 11. |
| Pendedahan pekerjaan terhadap ketoksikan fluorida dan fluorida | "Semakan maklumat yang tidak diterbitkan mengenai kesan penyedutan kronik fluorida dan fluorin mendedahkan bahawa piawaian pekerjaan semasa memberikan perlindungan yang tidak mencukupi." | Mullenix PJ. Keracunan fluorida: teka-teki dengan kepingan tersembunyi.
Jurnal Antarabangsa Kesihatan Pekerjaan dan Persekitaran. 2005 Oct 1;11(4):404-14. |
| Kajian semula standard keselamatan untuk pendedahan kepada fluorin dan fluorida | "Sekiranya kita hanya mempertimbangkan pertalian fluorida dengan kalsium, kita akan memahami kemampuan fluorida yang jauh untuk menyebabkan kerosakan pada sel, organ, kelenjar, dan tisu." | Prystupa J. Fluorine—semakan literatur semasa. Kajian semula berasaskan NRC dan ATSDR tentang standard keselamatan untuk pendedahan kepada fluorin dan fluorida.
Mekanisme dan Kaedah Toksikologi. 2011 Feb 1;21(2):103- 70. |
Bahagian 8.3: Kekurangan Etika
Menurut Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit (CDC)195, tiga jenis fluorida biasanya digunakan untuk fluoridasi air komuniti:
- asid fluorosilicic (SiF): penyelesaian berasaskan air yang juga dikenali sebagai hydrofluorosilicate, silicofluoride, FSA, atau HFS. 95% sistem air komuniti di AS menggunakan produk ini untuk memfluoridakan air mereka.
- Natrium fluorosilikat: bahan tambahan kering, dilarutkan ke dalam larutan sebelum ditambah ke dalam air.
- Natrium fluorida: bahan tambahan kering, dilarutkan ke dalam larutan sebelum ditambah ke dalam air, biasanya digunakan dalam sistem air kecil.
Isu kontroversi mengenai fluoridasi air ialah bagaimana fluorida diperoleh; produk fluoridasi adalah hasil sampingan industri. Contohnya, asid fluorosilicic, asid hidrofluorosilisik, natrium silikofluorida dan natrium fluorida semuanya diperoleh daripada pengeluar baja fosfat.196 Penyokong keselamatan untuk pendedahan fluorida telah mempersoalkan sama ada hubungan industri sedemikian adalah beretika dan jika hubungan industri dengan bahan kimia ini mendasari penutupan kesan kesihatan yang disebabkan oleh pendedahan fluorida.
Kebimbangan etika timbul dengan penglibatan industri yang dipacu keuntungan sedemikian kerana mereka mempunyai pembiayaan untuk menghasilkan penyelidikan berasaskan bukti "terbaik". Penyelidikan berat sebelah yang dihasilkan oleh pihak yang berkepentingan seperti industri baja selalunya merupakan semua penyelidikan yang ada. Dan kerana ia wujud, sains yang tidak berat sebelah kemudiannya sukar untuk dibiayai, dihasilkan, diterbitkan dan dihebahkan. Ini kerana membiayai kajian berskala besar adalah mahal bagi kerajaan persekutuan dan keputusan mesti dibuat tentang cara membelanjakan wang pembayar cukai. Industri juga boleh meluangkan masa untuk meneliti cara yang berbeza untuk melaporkan hasil, seperti meninggalkan statistik tertentu untuk mendapatkan hasil yang lebih baik, dan mereka boleh terus menghebahkan sebarang aspek penyelidikan yang menyokong aktiviti mereka. Yang penting, mereka mempunyai sumber untuk melobi bagi tujuan mereka di peringkat persekutuan. Dan, akhirnya, entiti korporat boleh dan akan mengganggu saintis bebas jika hasil penyelidikan dan kesimpulan mereka bertentangan dengan dakwaan mereka.191
Kebimbangan etika juga timbul berkenaan dengan kehadiran dan kesan kesihatan sebatian perfluorinasi (PFC) dalam makanan. Gambaran keseluruhan maklumat saintifik yang ada, mengikut negara, menunjukkan bahawa terdapat kekurangan sains yang dikeluarkan dari AS, terutamanya berbanding dengan negara lain.197 Hanya satu artikel didapati berpunca dari AS; kajian ini menunjukkan bahawa walaupun larangan penggunaan PFC, ia didapati dalam makanan pada tahap yang berbeza-beza.198
Konflik kepentingan juga telah diketahui menyusup masuk ke dalam agensi kerajaan yang terlibat dalam peraturan kimia toksik. A Newsweek artikel bertajuk "Adakah EPA Mengutamakan Industri Apabila Menilai Bahaya Kimia?" menerangkan pengalaman ahli ekologi Michelle Boone, sebagai ahli panel pakar untuk EPA AS, mengenai penggunaan baja tertentu dan kesan alam sekitarnya. Boone terkejut bahawa EPA secara terang-terangan memandang ke arah lain dan mengabaikan sains yang dia dan ahli panel lain telah diperiksa dan sebaliknya hanya menumpukan pada satu kertas tajaan industri. Persetujuan sebulat suara di kalangan ahli panel bahawa produk itu merosakkan hidupan liar tidak bermakna apa-apa kepada EPA.199
Jelas sekali, industri pergigian mempunyai konflik kepentingan dengan penggunaan fluorida. Prosedur pergigian yang melibatkan fluorida memperoleh keuntungan untuk pejabat pergigian, dan tuntutan etika telah dibangkitkan tentang menolak prosedur fluorida ke atas pesakit.
Mengenai fluoridasi air, kebimbangan telah dibangkitkan bahawa fluorida ditambah kononnya untuk mencegah kerosakan gigi, manakala bahan kimia lain yang ditambahkan ke dalam air berfungsi untuk tujuan dekontaminasi dan penghapusan patogen. Dalam tinjauan kritikal mereka tentang kesan fisiologi fluorida yang dimakan sebagai campur tangan kesihatan awam, Peckham dan Awofeso (2014) menulis "Selain itu, pemfluoridaan air komuniti menyediakan pembuat dasar soalan penting tentang ubat tanpa persetujuan, penyingkiran pilihan individu dan sama ada orang awam bekalan air adalah mekanisme penghantaran yang sesuai.”191 Hampir semua Eropah barat (98%) tidak memfluoridakan sistem air komuniti, dan kerajaan dari rantau dunia ini telah mengenal pasti isu persetujuan pengguna sebagai satu sebab untuk tidak berbuat demikian.200
Oleh itu, di AS satu-satunya pilihan pengguna apabila fluorida ditambah kepada air perbandaran mereka adalah untuk membeli air botol atau penapis yang mahal. EPA telah mengakui bahawa sistem penapisan air berasaskan arang tidak mengeluarkan fluorida dan sistem penyulingan dan osmosis songsang, yang boleh mengeluarkan fluorida, adalah mahal dan oleh itu tidak tersedia kepada pengguna biasa.129
Isu utama di AS ialah pengguna tidak menyedari bahawa fluorida adalah ramuan dalam ratusan produk yang mereka gunakan secara rutin; menyatakan sama ada fluorida ditambah kepada air atau makanan bukan keperluan FDA AS. Walaupun ubat gigi dan produk pergigian over-the-counter lain termasuk pendedahan kandungan fluorida dan label amaran, biasanya disertakan dalam fon kecil yang sukar dibaca, orang biasa tidak mempunyai konteks untuk maksud bahan atau kandungan ini. Bahan yang digunakan di pejabat pergigian memberikan lebih sedikit kesedaran pengguna kerana persetujuan termaklum biasanya tidak diamalkan, dan kehadiran serta risiko fluorida dalam bahan pergigian, dalam banyak keadaan, tidak pernah disebut kepada pesakit. Menawarkan maklumat tentang kandungan fluorida tidak dikuatkuasakan dan hanya berlaku di beberapa negeri. Sebagai contoh, FDA AS membersihkan penggunaan fluorida diamine perak sebagai ubat pencegahan karies, tanpa menyediakan garis panduan piawai, protokol atau persetujuan subjek manusia.201
Pengarang Kertas Kedudukan Fluorida
Dr. Jack Kall, DMD, FAGD, MIAOMT, ialah Felo Akademi Pergigian Am dan Presiden terdahulu bahagian Kentucky. Beliau ialah Sarjana Bertauliah Akademi Antarabangsa Perubatan Mulut dan Toksikologi (IAOMT) dan sejak 1996 telah berkhidmat sebagai Pengerusi Lembaga Pengarahnya. Beliau juga berkhidmat dalam Lembaga Penasihat Institut Perubatan Bioregulatory (BRMI). Beliau adalah ahli Institut Perubatan Fungsian dan Akademi Amerika untuk Kesihatan Sistemik Mulut.
Dr. Griffin Cole, MIAOMT menerima Ijazah Sarjana dalam Akademi Perubatan Mulut dan Toksikologi Antarabangsa pada tahun 2013 dan mendraf Brosur Fluoridasi Akademi dan Kajian Saintifik rasmi mengenai penggunaan Ozon dalam terapi saluran akar. Beliau ialah bekas Presiden IAOMT dan berkhidmat dalam Lembaga Pengarah, Jawatankuasa Mentor, Jawatankuasa Fluorida, Jawatankuasa Persidangan dan merupakan Pengarah Kursus Asas.
Dr. David Kennedy mengamalkan pergigian selama lebih 30 tahun dan bersara daripada amalan klinikal pada tahun 2000. Beliau ialah Presiden IAOMT yang lalu dan telah memberi syarahan kepada doktor gigi dan profesional kesihatan lain di seluruh dunia mengenai subjek kesihatan pergigian pencegahan, ketoksikan merkuri, dan fluorida. Dr. Kennedy diiktiraf di seluruh dunia sebagai peguam bela untuk air minuman yang selamat, pergigian biologi dan merupakan peneraju yang diiktiraf dalam bidang pergigian pencegahan. Dr. Kennedy ialah pengarang dan pengarah filem dokumentari yang memenangi anugerah Fluoridegate.
Teri Franklin, PhD, ialah seorang saintis penyelidikan dan merupakan Fakulti Emeritus di Universiti Pennsylvania, Philadelphia PA dan penulis bersama, bersama James Hardy, DMD buku, Bebas Merkuri. Dr. Franklin telah menjadi ahli IAOMT dan Jawatankuasa Sains IAOMT sejak 2019 dan menerima Anugerah Presiden IAOMT pada tahun 2021. Dr. Franklin ialah Ketua Penulis Sains untuk IAOMT.
